Моя новая почка

Вступление

Жизнь человека полна неожиданностей. Бывает, за считанные секунды она изменяется и продолжается уже по-другому. Иногда, не так, как мы хотели. Но именно это и есть главное качество человека — жить, несмотря ни на что.

Когда почки перестают работать, их функцию нужно заменить, одним из трех возможных вариантов.

• Гемодиализ — способ лечения хронической почечной недостаточности, при котором токсины, накопившиеся в организме вещества, жидкость удаляет аппарат искусственной почки. Основным достоинством гемодиализа является его стабильность.

• Перитонеальный диализ — способ лечения ХПН, при котором очищение крови от уремических токсинов происходит за счет проникновения через брюшину в диализный раствор. Для этого в свободную брюшную полость в операционной устанавливают катетер, через который диализный раствор вводится в брюшную полость и оставляется там на 5—6 часов. За это время достигается равновесие в концентрации шлаков в крови больного и диализате. Больной при этом может заниматься своей обычной деятельностью. Затем диализат сливается и заменяется свежим раствором. Замену производят 4—5 раз в сутки ежедневно и постоянно.

• Трансплантация почки из всех трех вариантов наиболее близка к нормальному функционированию организма. Пересаженная почка живая, она работает постоянно. Во-первых, пересадка почки является более адекватным способом заместительной почечной терапии и ее проведение повышает продолжительность жизни в 1,5—2 раза. Во-вторых, повышается уровень качества жизни — отпадает необходимость проводить долгие часы в диализном зале, необходимость выполнять перитонеальный диализ, появляется больше времени для отдыха, работы. Снижается риск развития сердечно-сосудистых осложнений гемодиализа, патологии костей и т. п.

Эта памятка подготовлена для людей до и после трансплантации почки, членов их семей, врачей первичного звена, оказывающих им помощь.

За рубежом принято говорить о трансплантационной команде — тех людях, которые работают вместе, чтобы результат трансплантации был успешным. Главный человек в этой команде — Вы. Вместе с нами Вы разделяете не только радость от успеха, но и ответственность за свое лечение и уход за своим трансплантатом. Помните, что Вы не одиноки. Со всеми вопросами, сомнениями, мыслями и предложениями Вы можете обратиться к Вашему врачу-трансплантологу. Вам нужно прочесть это руководство и хорошо понять его содержание. Ваши родственники также должны ознакомиться с ним.

Помните, Вы никогда не будете одни. Сотрудники нашего центра круглосуточно готовы помочь Вам и дать ответ на любой вопрос. Будьте активны. Спрашивайте. Помните — глупых вопросов после трансплантации не существует. Желаем Вам здоровья и успехов в новой жизни с Вашей новой почкой!

Ожидая трансплантацию

Готовясь к операции и нахождению в листе ожидания почки, Вы должны хорошо знать ответ на несколько вопросов.

Зачем мне нужна донорская почка?

Вы должны сами четко знать ответ на этот вопрос. На сегодняшний день Вы получаете заместительную почечную терапию методом гемодиализа или перитонеального диализа, возможно, приспособились к ней, и она оказывает положительный эффект. Врачи предлагают Вам трансплантацию только после того, как в ходе Вашего обследования достигают уверенности в том, что именно трансплантация будет для Вас наилучшим вариантом лечения. Тем не менее, принять решение о пересадке почки Вы должны самостоятельно и осознанно, взвесив все возможные риски и осложнения. Если у Вас возникли какие-либо сомнения или вопросы, немедля обращайтесь с ними к Вашему лечащему врачу отделения диализа или к работникам нашего центра.

Откуда возьмется донорская почка?

Наш центр получает донорские органы, изъятые из тел погибших людей в строгом соответствии с действующим законодательством и нормами этики. Перед изъятием проводится полный комплекс исследований, исключающий риск передачи инфекций вместе с донорским органом, а также оценивающих его пригодность для пересадки. Орган проходит специальную консервацию, осуществляемую по мировым стандартам, обеспечивающую многочасовую сохранность и пригодность его для трансплантации. Изъятие донорских органов осуществляет специальная служба. Звонку Вам с предложением приехать на операцию предшествует многочасовой труд десятков людей, обеспечивающий высокую жизнеспособность донорского органа. Воспринимайте поступающий к Вам донорский орган как дар другого человека, простирающийся через границу смерти и жизни.

Как мне осуществлять контакт с центром трансплантации?

Взаимодействие Вас и центра трансплантации должно носить двусторонний характер. С Вашей стороны необходимо как можно чаще сообщать самую последнюю информацию об изменениях в состоянии Вашего здоровья, данных Вашего обследования. Примерно раз в месяц звоните врачу листа ожидания и сообщайте, как у Вас дела. Конечно, Вы должны быть доступны 24 часа в сутки по телефонам, которые Вы сообщили сотрудникам центра.

Когда подойдет моя очередь?

Никакой очереди на трансплантацию нет. Вы находитесь в листе ожидания. Это означает, что Вы получите орган не в порядке очередности, а в порядке наилучшего совпадения его по иммунологическим критериям, медицинским обстоятельствам. В Вашем случае это может произойти в любой день, в любое время.

Почему мне необходимо быть на связи?

Если Вы приняли решение ожидать донорский орган, это означает, что Вы согласны с тем, что врачи центра трансплантации свяжутся с Вами в случае его поступления в любое время. Это может произойти днем или ночью, в будни или праздники. Врачи центра работают ежедневно, круглосуточно для того, чтобы сделать Вашу мечту о трансплантации реальностью. Поэтому в базе данных центра трансплантации должны находиться все номера телефонов — Ваши и Ваших близких, настоящий домашний адрес. Если Вы меняете эти данные, необходимо сразу же оповестить центр об этом. Если Вы куда-то уехали, Ваши родственники должны знать, где Вы. Ваш мобильный телефон должен быть при Вас постоянно включенным. Если Вы часто бываете в местности, где плохо работает сотовая связь, обсудите дополнительные возможности с врачом-трансплантологом. Внимательно обдумайте это — надеемся, ночной звонок с предложением прибыть на операцию будет для Вас приятной неожиданностью. Вам также необходимо продумать, каким образом Вы сможете добраться в центр трансплантации, особенно в ночное время.

Что, если я откажусь?

Действительно, у Вас могут возникнуть обстоятельства, по которым Вы не сможете прибыть на трансплантацию. Если причиной Вашего отказа являются сомнения, не стесняйтесь сказать об этом — врач ответит на все Ваши вопросы. Если причина Вашего отказа действительно уважительная, нам придется ждать следующего шанса. Необходимо помнить, что поступление донорского органа — иногда очень редкий шанс. Мы не можем прогнозировать, когда в следующий раз поступит подходящий орган и поступит ли он еще раз вообще.

Что мне делать, пока я ожидаю почку?

Так как на момент поступления органа у Вас не должно иметься противопоказаний к трансплантации, Вам необходимо четко следовать рекомендациям Вашего врача отделения диализа, нефролога, регулярно проходить обследование, принимать назначенные препараты. В случае, если Вам назначено дополнительное обследование, его нужно пройти и представить его результаты. Примерно 1 раз в три месяца Вам будет необходимо сдавать кровь в нашем центре для иммунологической лаборатории

Что делать, если мне позвонили и предложили трансплантацию?

Итак, Вам позвонили и сообщили, что в центр поступил донорский орган, совместимый с Вашим фенотипом тканевой совместимости. Вам необходимо, еще раз все взвесив, подтвердить свое согласие на трансплантацию. После этого, не волнуясь, спокойно соберитесь. Вам понадобится:

• одежда для нахождения в больнице (пижама или спортивный костюм, сменная обувь),

• пеленка или полотенце,

• полис и паспорт,

• бритвенный станок,

• чашка, тарелка, ложка

• при наличии инвалидности — справка,

• препараты, которые Вы принимаете постоянно,

• амбулаторная карта, если есть — результаты последних анализов

• пациентам, находящимся на перитонеальном диализе, с собой необходимо привезти растворы и все необходимое для проведения диализа не менее, чем на 24 часа.

Собираться необходимо без излишней суеты, однако это сделать нужно довольно быстро. Сопровождающему Вас лицу также нужно будет захватить с собой сменную обувь. Если позволяет время и возможность, Вам стоит принять душ, выполнить туалет наружных половых органов. После приглашения на трансплантацию принимать пищу нельзя, так как это может помешать обследованию и затруднить ход наркоза при операции.

Что произойдет, когда я приеду в стационар?

По поступлении мы еще раз обследуем Вас для того, чтобы решить, нет ли у Вас противопоказаний к пересадке почки. С Вашей кровью будет поставлен кросс-матч тест на совместимость Вашего организма с донорским органом, ряд исследований крови и мочи. Выполним УЗИ, фиброгастроскопию. Если окончательно выяснится, что донорский орган Вам подходит, и у Вас нет противопоказаний, Вам будет выполнена трансплантация.

Операция трансплантации почки

История

Трансплантацию почки не придумал один человек — её на протяжении веков приближали десятки исследователей в разных странах. Первые опыты пересадки почки у животных относятся к самому началу XX века. В 1902 году австро-венгерский хирург Эмерих Ульман в Вене пересадил собаке почку на сосуды шеи — орган несколько дней выделял мочу. Основы сосудистого шва, без которого пересадка органов немыслима, заложил Алексис Каррель, работавший с 1901 года; за эти работы он получил Нобелевскую премию в 1912 году.

Предпринимались и попытки пересадить человеку почку животного. В 1906 году Матье Жабуле пересадил почку свиньи женщине с болезнью Брайта, соединив сосуды в локтевом сгибе; орган проработал лишь несколько часов. Подобные опыты Унгера и других хирургов также заканчивались неудачей — тогда ещё не понимали природу отторжения.

Первую в мире пересадку почки от человека человеку выполнил Ю.Ю. Вороной 3 апреля 1933 года в Херсоне. Он пересадил почку, взятую у погибшего от травмы 60-летнего мужчины, 26-летней женщине с острой почечной недостаточностью после отравления сулемой (соединением ртути) с суицидальной целью. Почку разместили на сосудах бедра. Трансплантат не заработал — во многом из-за несовместимости по группе крови и тяжёлого состояния пациентки; она прожила около двух суток. Несмотря на неудачу, это был исторический прорыв.

По-настоящему научной трансплантация стала после работ Питера Медавара, доказавшего в 1940-х годах, что отторжение — это иммунная реакция организма. В 1945 году в Бостоне хирурги временно подшили трупную почку к сосудам руки женщины с острой почечной недостаточностью — орган несколько дней поддерживал жизнь, пока не восстановились собственные почки. В 1950 году Р. Лоулер в Чикаго впервые пересадил почку на место удалённой; трансплантат проработал около 53 дней. В 1950—1953 годах французские хирурги (Кюсс, Дюбост, Сервелль, Гамбургер) разработали технику размещения почки в подвздошной ямке таза — именно так её пересаживают и сегодня.

Первую трансплантацию с долгим успехом выполнил Джозеф Мюррей в Бостоне 23 декабря 1954 года — между однояйцевыми близнецами Ричардом и Рональдом Херрик. Поскольку близнецы генетически идентичны, отторжения не было, и реципиент прожил после операции много лет. В 1990 году Мюррей был удостоен Нобелевской премии.

Оставалось научиться преодолевать отторжение у неродственных людей. Сначала для этого применяли облучение всего тела, затем — лекарства. В конце 1950-х — начале 1960-х годов появились первые иммуносупрессивные препараты: 6-меркаптопурин и азатиоприн (работы Шварца и Дамешека, Роя Кална, Джозефа Мюррея), а острое отторжение научились гасить стероидами. Настоящую революцию произвёл циклоспорин, выделенный из почвенного грибка: впервые в клинике его успешно применил Рой Калн в 1978 году, а сочетание с преднизолоном внедрил Томас Старзл в 1980 году. Более эффективный такролимус был выделен в Японии в 1984 году и введён в клиническую практику под руководством Т. Старзла в 1989 году. Позже появились и другие препараты современной иммуносупрессии.

Богата и отечественная история. Экспериментальную базу создавал В.П. Демихов, с 1948 года выполнявший пересадки почек собакам; в 1947 году В.Ф. Гудов изобрёл первый в мире сосудосшивающий аппарат. Первую в стране успешную трансплантацию почки человеку выполнил академик Б.В. Петровский в апреле 1965 года. В 1969 году был основан Институт трансплантации органов и тканей — ныне Национальный медицинский исследовательский центр трансплантологии и искусственных органов имени академика В.И. Шумакова. В 1992 году принят Закон РФ «О трансплантации органов и (или) тканей человека».

Сегодня трансплантация почки — надёжный, отработанный вид помощи. Развиваются программы прижизненного и посмертного донорства, совершенствуется иммуносупрессия, а одним из самых перспективных направлений становится ксенотрансплантация — пересадка почек генетически изменённых свиней. Эту историю каждый день продолжают в операционных и палатах новые хирурги, нефрологи и учёные.

Показания

Показанием к трансплантации почки является терминальная хроническая почечная недостаточность как таковая. Трансплантация почки по сравнению с перитонеальным и гемодиализом имеет наилучшие результаты в плане продолжительности жизни (увеличивая ее в 1,5—2 раза по сравнению с другими вариантами заместительной почечной терапии), ее качества. Трансплантация почки является способом выбора у детей, так как развитие ребенка на гемодиализе значительно страдает.

Противопоказания

В современных условиях единого взгляда на противопоказания при трансплантации почки нет и перечень противопоказаний к трансплантации может отличаться в разных центрах. Наиболее часто рассматривают следующие противопоказания к трансплантации почки:

• Наличие перекрестной иммунологической реакции с лимфоцитами донора (cross match). Эту реакцию проводят между сывороткой пациента и лимфоцитами донора. Абсолютное противопоказание к трансплантации, наличие реакции сопряжено с крайне высоким риском сверхострого отторжения трансплантата и потери его.

• Злокачественные новообразования, имеющиеся в настоящее время или с небольшим сроком после радикального лечения. В случае радикального излечения, при большинстве опухолей от завершения такого лечения должно пройти не менее 2 лет. Не выжидают никакого времени после успешного лечения бессимптомных опухолей почки, рака мочевого пузыря in situ, рака шейки матки in situ, базалиомы. Увеличивают период наблюдения до 5 лет после лечения инвазивного рака шейки матки, меланомы, рака молочной железы.

• Активные инфекции. При излеченном туберкулезе необходимо наблюдение за пациентом не менее года. ВИЧ-инфекция во многих центрах рассматривается как противопоказание; при стабильном вирусологическом контроле в ряде программ она уже не считается абсолютным противопоказанием. Наличие хронических неактивных гепатитов B, C противопоказанием к операции не является.

• Экстраренальные заболевания, находящиеся в стадии декомпенсации, которые могут угрожать в послеоперационном периоде, например, активная язва желудка или декомпенсированная сердечная недостаточность.

• Несоблюдение пациентом медицинских рекомендаций и недисциплинированность (incompliance). В мире около 5—10% потерь пересаженных органов связано с тем, что пациенты не выполняют предписанных врачом назначений, касающихся иммуносупрессивной терапии, режима.

• Изменения личности при хронических психозах, наркомании и алкоголизме, которые не позволяют пациенту соблюдать предписанный режим

Происхождение почечного трансплантата

Почечный трансплантат может быть получен у живых родственных доноров или доноров-трупов.

Посмертными донорами почки обычно становятся пациенты, погибшие от несовместимых с жизнью поражений головного мозга (в современной практике используются и доноры старшего возраста — по расширенным критериям), подходящие реципиенту по группе крови АВО и A, B, DR аллелям HLA, не имеющие трансмиссивных инфекций, которым констатирована биологическая смерть либо смерть человека на основании диагноза смерти мозга. Для сохранения жизнеспособности донорского органа он отмывается от крови и перфузируется консервирующим раствором. В России для этой цели может быть использован раствор Белзера (UW) или Бреттшнайдера (кустодиол). Консервированный орган хранится в холодильнике/термоконтейнере. Наиболее желательна трансплантация почки в первые сутки после её сохранения, максимальное время хранения 72 часа.

Основными критериями для подбора трансплантата является соответствие групп крови (некоторые центры в США выполняют трансплантацию без учета групповой принадлежности), аллелей HLA (как правило, А, В, DR), примерное соответствие веса, возраста и пола донора и реципиента. Доноры не должны быть инфицированы трансмиссивными инфекциями (сифилис, ВИЧ, гепатит В,С).

Наиболее хорошие результаты достигаются при трансплантации почки от живых родственных доноров, однако большинство пациентов с хронической почечной недостаточностью, особенно взрослых, не обладает достаточно молодыми и здоровыми родственниками, способными отдать свой орган без ущерба для здоровья. Посмертное донорство органов — единственная возможность обеспечить трансплантационной помощью основное количество пациентов, нуждающейся в ней.

Живым донорам почки выполняются операции лапароскопической донорской нефрэктомии и открытой донорской нефрэктомии. Посмертным донорам (на трупе) выполняются операции сохранения почечного трансплантата изолированно или в составе операции мультиорганного изъятия органов для трансплантации.

За рубежом нередки случаи, когда реципиент органа встречается с семьей посмертного донора, приходит на его могилу. В России разглашение таких сведений запрещено законодательством. Тем не менее Вы можете почитать память о человеке, который осуществил Вам дар, простирающийся через границу жизни и смерти.

Реципиентский этап

Этот раздел описывает ход операции и предназначен прежде всего для специалистов; пациенту достаточно общего смысла.

Почти всегда почка размещается в подвздошной ямке. Чаще всего правую почку трансплантируют налево, левую направо, что удобнее в формировании сосудистых анастомозов.

Как правило, почка размещается в забрюшинной клетчатке, однако в ряде случаев применяется интраперитонеальное расположение трансплантата — у маленьких детей, после многочисленных ранее выполненных трансплантаций. При этом артериальный анастомоз накладывается с подвздошными артериями (внутренней, наружной или общей), венозный с подвздошными венами, мочевой — с мочевым пузырем. Однако при наличии рубцовых изменений, урологической патологии, иногда орган размещают в забрюшинном пространстве выше (Старзл, 1964). В этом случае артериальный анастомоз накладывается с аортой, венозный с нижней полой веной. Мочевой анастомоз накладывают путем соединения мочеточника пациента с лоханкой трансплантата.

Тилни и Лазарус (1982) предложили технику пересадки почки на свою изначальную сторону в перевернутом положении (правую направо, левую налево, наверх мочеточником).

Обычно собственные почки больного не удаляют, кроме следующих случаев:

• размер или положение собственных почек мешают размещению трансплантата

• у больных с поликистозом почек имеются крупные кисты, которые были причиной

• нагноений или кровотечений

• имеется высокая нефрогенная гипертензия, резистентная к консервативному лечению

Доступ. Параректальный дугообразный (Старзл, 1964) разрез. Начинается почти со средней линии на 2 пальца выше лобка и направляется вверх и кнаружи, следуя чуть снаружи от прямых мышц живота. Мышцы пересекаются электроножом. Нижняя надчревная артерия в нижнем отделе брюшной стенки пересекается между двумя лигатурами. Круглая связка матки пересекается, а семенной канатик берется на держалку и отводится медиально. Брюшинный мешок отодвигается медиально. Сосудистый пучок мобилизуется. Чаще всего с целью трансплантации используется внутренняя подвздошная артерия. Ее выделяют до развилки, ветви перевязывают и прошивают. Мобилизуют наружную подвздошную вену.

Back table. Донорский орган извлекают из пакетов в лоток со стерильным снегом. Выделяют и обрабатывают артерию и вену трансплантата, перевязывают боковые ветви. Избыток тканей удаляют, сохраняя жир в области лоханки, аккуратно обрабатывают мочеточник, сохраняя его клетчатку.

Этап наложения сосудистых анастомозов. Используя разнообразную технику сосудистого шва, формируют анастомоз артерии и вены трансплантата с выделенными подвздошными сосудами. Для включения добавочных артерий используется микрохирургическая техника. После завершения сосудистых анастомозов производится включение кровотока. При небольшой холодовой ишемии после пуска кровотока из мочеточника начинает поступать моча.

Этап наложения мочевого анастомоза. Чаще всего накладывается анастомоз мочеточника трансплантата с мочевым пузырем реципиента. Пузырь раздувается воздухом или стерильным раствором. В области дна рассекаются мышцы, накладывается непрерывный анастомоз со слизистой. После этого мышечный слой пузыря ушивается с целью формирования антирефлюксного клапана. Хорошие результаты достигаются при установке в место анастомоза S или J-образных мочеточниковых стентов.

Укладка трансплантата. Трансплантат размещается так, чтобы вена почки не была перекручена, артерия делала дугу, а мочеточник лежал свободно и не перегибался.

Выход из операции. Ложе трансплантата дренируется одной толстой трубкой, к которой подключается активный дренаж по Редону. Накладываются послойные швы на рану. Так как в послеоперационном периоде пациент будет получать стероиды в больших дозировках, предпочтительно наложение косметического шва на кожу.

Ранний период после трансплантации

Отделение реанимации

Сразу после операции Вы будете переведены в палату отделения реанимации. В ней Вы пробудете несколько дней в зависимости от различных организационных обстоятельств, после чего вернетесь в отделение пересадки органов. Обычно посещения родственников в реанимационном отделении ограничены, но Вы сможете взять туда сотовый телефон (обязательно с зарядным устройством).

Зачем мне нужно ворочаться, садиться, дышать?

Одним из осложнений различных операций является пневмония. Она развивается из-за мокроты, скапливающейся в дыхательных путях. Чтобы она откашливалась, нужно поворачиваться в кровати не реже, чем каждые два часа. Если мокроты много, Вам поможет любая надувная детская игрушка или воздушный шарик, которую Вы будете надувать. Чтобы рана при этом не болела, Вам будет нужен послеоперационный бандаж.

Что можно будет делать?

После операции практически все пациенты быстро возвращаются к нормальной жизни. Одним из возможных осложнений является образование тромбов в венах ног. Этот риск снижает ходьба — не менее 3 раз в день. Возможно, Вам понадобятся специальные чулки.

Вам будет нельзя поднимать тяжести более 7 килограмм в течение 2—3 недель после операции. В течение 2—3 недель придется мыться частично, так чтобы не намочить повязку.

Будут ли меня обезболивать?

Разумеется, если необходимо, Вы будете получать обезболивающие медикаменты. В первые дни обычно для обезболивания мы иногда используем перидуральный катетер, установленный на спине. Кроме него, «по требованию» мы назначаем все необходимые анальгетики.

Жизнь после диализа: что изменится

Годами диализ задавал Вам режим — ограничение жидкости, контроль калия и фосфора, «сухой вес». После трансплантации многие из этих правил меняются, иногда на обратные.

Теперь нужно пить больше, а не меньше: работающей почке нужен хороший поток жидкости, а обезвоживание для неё опасно. Если врач не ограничил Вас особо, ориентируйтесь примерно на 2—3 литра в сутки; точный объём назовёт врач.

Диета становится свободнее. Прежние диализные ограничения по калию и фосфору обычно снимаются — почка выводит их сама. При этом некоторые иммуносупрессивные препараты иногда повышают калий крови, поэтому врач за ним следит; не возвращайте себе жёсткие ограничения самостоятельно, ориентируйтесь на анализы.

«Сухого веса» больше нет: жидкость выводит почка, а не аппарат. Резкая прибавка веса с отёками остаётся поводом позвонить врачу.

Вернётся мочеиспускание. После лет скудного диуреза объём мочи первое время может быть очень большим; следите за восполнением жидкости.

Малокровие, привычное по диализу, обычно проходит, и потребность в препаратах, стимулирующих кроветворение, отпадает.

Пока трансплантат не показал стабильную работу, сохраняйте связь с диализным центром и берегите сосудистый доступ.

Судьба сосудистого доступа (фистулы)

После трансплантации возникает вопрос: что делать с фистулой? Не спешите её закрывать.

Пока нет уверенности, что трансплантат работает стабильно, фистула — Ваша страховка. Если в раннем периоде понадобится временно вернуться к диализу (острый канальцевый некроз, эпизод отторжения), готовый доступ бесценен: новый созревает не сразу. Поэтому фистулу обычно сохраняют, пока функция почки не станет уверенно стабильной, — нередко год и дольше.

Пока фистула есть, берегите руку: не измеряйте на ней давление, не давайте брать из неё кровь и ставить катетеры, не носите тесную одежду и часы, не спите на ней. Время от времени проверяйте под пальцами характерное «журчание». Если оно исчезло или появились боль и покраснение — сообщите врачу.

Диализный катетер в крупной вене — другое дело: это источник инфекции, поэтому его, в отличие от фистулы, удаляют вскоре после трансплантации, как только он больше не нужен.

Закрывают фистулу не раньше длительной стабильной работы трансплантата и только совместно — трансплантолог, сосудистый хирург, при необходимости кардиолог. Повод — слишком мощный кровоток с нагрузкой на сердце, аневризматическое расширение, стойкий отёк или дискомфорт руки. Не закрывайте её из косметических соображений, пока команда не сочтёт это безопасным.

Катетер Фоли (Фолея)

Катетер Фоли устанавливается в мочевой пузырь для постоянного отведения мочи или мониторирования выделения ее. Мы обязательно установим его, так как это позволит снизить давление в мочевом пузыре, если почка станет давать много мочи. Мочи после операции может быть много, может быть мало, может не быть совсем. Моча может быть светлой, может быть окрашенной кровью. Иногда в катетере образуются сгустки, тогда медицинский персонал будет его промывать. Катетер может вызывать жжение в мочеиспускательном канале или желание помочиться.

ОКН (острый канальцевый некроз)

Иногда после трансплантации почка не дает мочи. От врача или сестры Вы можете услышать, что причина этого — ОКН. ОКН — обозначение острого канальцевого некроза. Каждая почка состоит почти из миллиона микроскопических образований, называемых нефронами. На восстановление их канальцев иногда нужны дни, недели, а иногда — месяцы. Иногда на это время необходимо возобновить гемодиализ.

Отторжение трансплантата

Отторжение почки возникает, когда иммунная система воспринимает ткань почки как инородное тело. Когда это происходит, активируются клетки иммунитета (лимфоциты), они атакуют почку, что и приводит к отторжению. Обычно эпизоды острого отторжения развиваются в течение трех месяцев после трансплантации. Они могут сопровождаться появлением новых симптомов, но более часто они характеризуются повышением уровня мочевины и креатинина крови. Для подтверждения диагноза отторжения прибегают к биопсии почки. Частота эпизодов отторжения почки, несмотря на лечение, в нашей стране достигает 20%. В нашем центре благодаря применению специальных препаратов частота эпизодов острого отторжения не превышает 10%. Подавляющее большинство эпизодов острого отторжения удается купировать назначением дополнительных лекарственных средств.

Цистоскопия

В нашем центре почти всем пациентам во время операции устанавливается мочеточниковый стент. Это одноразовое современное устройство — трубка белого цвета — самостоятельно фиксируется одним концом в лоханке пересаженной почки, а другим — в Вашем мочевом пузыре (за счет того, что кончик стента закручивается на манер поросячего хвоста). Его установка необходима, чтобы снизить до минимума риск развития осложнений со стороны соустья мочеточника пересаженной почки и мочевого пузыря. Для удаления стента (это может произойти от 14 до 30 суток после операции) может понадобиться цистоскопия.

Вам будет нужно занять место в урологическом кресле (оно похоже на гинекологическое), после чего через мочеиспускательный канал Вам введут металлический цистоскоп. Его проведение неприятно, но болевых ощущений обычно это не вызывает, особенно если в момент проведения аппарата не напрягать мышцы таза. После этого врач осмотрит Вам слизистую мочевого пузыря, захватит кончик стента и вытащит его наружу. Процедура занимает около 5 минут. В редких случаях цистоскопия не удается с первого раза и требует повторного бужирования или катетеризации.

Биопсия трансплантата

В случае, если нужно четко определить характер процессов, происходящих в пересаженной почке, может понадобиться выполнение микроскопического исследования маленького кусочка почечной ткани. В некоторых центрах это исследование считается рутинным и выполняется всем пациентам. Для получения материала на исследование Вам под контролем ультразвука, под местным обезболиванием врач проведет к трансплантату специальную толстую иглу. После тщательного прицеливания игла «выстрелит», молниеносным движением проколов капсулу почки, и заберет, вернувшись, маленький кусочек ткани. После этого Вам положат холод на область трансплантата и предложат полежать 6—8 часов. Эта процедура почти безболезненна и неопасна.

Ультразвуковое исследование трансплантата

Ультразвук — это колебания среды с частотой, настолько низкой, что они не ощущаются нашим ухом как звук. Ультразвук хорошо проникает в тело человека, не причиняя ему никакого вреда, а в теле отражается от тканей различной плотности. Захватывая эти отраженные волны, аппарат ультразвуковой диагностики позволяет нам судить о строении образований внутри тела человека. При этом, если ультразвук отражается от движущихся объектов (например, текущей в сосудах крови), частота его колебаний изменяется. Этот эффект известен в физике как эффект Допплера. Ультразвуковые аппараты, которые позволяют фиксировать это изменение, используются для изучения кровотока в кровеносных сосудах. Мы регулярно проводим ультразвуковое исследование, чтобы оценить кровоток в почке, исключить вытекание мочи за пределы мочевыводящих путей или исключить признаки отторжения. Исследование абсолютно безвредно. Перед его началом на живот в месте, где находится трансплантат, нанесут немного геля. Гель нужен, чтобы удалить воздух, непроницаемый для ультразвука. Врач ультразвуковой диагностики исследует трансплантат и магистральные сосуды. Не стесняйтесь спрашивать, если Вам что-то непонятно по ходу исследования. Вы можете попросить сделать Вам снимок Вашей новой почки.

Лимфоцеле

Иногда после операции трансплантации около трансплантата скапливается некоторое количество лимфатической жидкости. Она вытекает в ложе трансплантата из пересеченных во время операции лимфатических сосудов. Как правило это состояние купируется самостоятельно, в редких случаях оно требует установки на время тонкой трубки для опорожнения полости лимфоцеле

Иммуносупрессивная терапия

Для того, чтобы не произошло отторжение пересаженного органа необходимо проведение иммуносупрессивной терапии. Неверно думать, будто она полностью выключает или подавляет иммунитет, вызывает выключение защитных механизмов. Современная медикаментозная иммуносупрессия меняет иммунитет, блокируя на разных уровнях механизмы агрессии иммунитета против пересаженного органа. Действительно, состояние иммуносупрессии несколько повышает восприимчивость организма к инфекциям, в первую очередь вирусным. Кроме того, иммуносупрессивные препараты имеют некоторые особенности, которые необходимо знать, как врачу, так и пациенту, который их принимает.

Важно помнить следующее. Несоблюдение рекомендаций врача пациентами обуславливает 15% потерь трансплантатов. Назначенная иммуносупрессивная терапия должна приниматься неукоснительно и точно до минуты и до таблетки. Человек, лукавящий, обманывающий врачей, родственников в приёме препаратов, обманывает только самого себя. Хорошее самочувствие, большой срок после трансплантации, хорошие показатели не означают, что можно самостоятельно отменить или снизить дозировку иммуносупрессивной терапии. Зная, что эксперименты на людях запрещены, мы не должны ставить экспериментов на самих себе.

Перечислим основные препараты, с которыми Вы сможете столкнуться после трансплантации. Эти препараты применяются во всех странах мира. Вы можете быть уверены, что получаете такую же современную иммуносупрессию, как и пациенты в Токио, Ганновере, Нью-Йорке, Москве. Приведённые данные носят ориентирующий характер. За более подробной информацией обращайтесь, пожалуйста, к инструкции по медицинскому применению препарата, вложенной в упаковку.

Индукция: первые дни. В день операции и в первые дни после неё иммунитет подавляют особенно активно — это называют индукцией. Обычно для этого однократно или коротким курсом вводят специальные препараты антител (например, базиликсимаб, а при высоком иммунологическом риске — антитимоцитарный глобулин). Индукция снижает риск раннего отторжения и позволяет затем вести Вас на умеренных дозах поддерживающей терапии. После неё начинается постоянная (поддерживающая) иммуносупрессия, о препаратах которой — ниже.

Такролимус (програф, адваграф, энварсус)

Такролимус — основной и наиболее часто применяемый сегодня препарат этой группы (ингибиторов кальциневрина). Он открыт в 1984 году как продукт жизнедеятельности почвенных грибков в Японии и внедрён в клиническую практику благодаря трудам Томаса Старзла. По строению это макролид; действует, угнетая кальциневрин и снижая выделение лимфоцитами интерлейкина-2.

По сравнению с более старым циклоспорином такролимус в раннем периоде реже сопровождается острым отторжением, при длительном приёме меньше повреждает клубочки почки и не повышает уровень холестерина. Поэтому в большинстве стран он вытеснил циклоспорин и стал препаратом выбора: в Европе циклоспорин пациентам с новой почкой сегодня практически не назначают — такролимус победил. С другой стороны, концентрация такролимуса в крови менее стабильна и требует более тщательной корректировки, а у части пациентов (предсказать заранее сложно) он может повышать сахар крови, иногда требуя сахароснижающего лечения.

Лекарственные формы. Сегодня применяют несколько форм такролимуса, и путать их нельзя:

• короткого действия (програф и аналоги) — принимается два раза в сутки в одно и то же время;

• пролонгированного действия, один раз в сутки утром: адваграф (капсулы) и энварсус (таблетки по технологии MeltDose). Это разные препараты с разной биодоступностью: переходить с одной формы на другую можно только по решению врача и с обязательным контролем концентрации — «таблетка за таблетку» они друг друга не заменяют. Приём один раз в сутки обычно легче не забыть, и это помогает соблюдать режим.

Дозировку подбирают по концентрации препарата в сыворотке, учитывая «нулевую» концентрацию (до приёма очередной дозы). Целевой уровень устанавливает врач индивидуально, например 6—9 нг/мл. Старайтесь знать своё последнее значение.

О дженериках. У такролимуса — препарата с узким терапевтическим окном — важна стабильность. Бояться дженериков не нужно: качественные воспроизведённые препараты работают. Но есть правило: нельзя принимать одновременно два разных дженерика одного и того же препарата и нельзя без ведома врача переходить с одного производителя на другого. Любая смена препарата или производителя — только под контролем врача и с проверкой концентрации в крови через некоторое время после замены.

Такролимус, как все макролиды, имеет много лекарственных взаимодействий: о любом новом препарате (антибиотики, средства от кашля, неврологические и другие) сообщайте лечащему врачу — они могут изменить его уровень в крови. Взаимодействует он и с пищей: после трансплантации не следует есть грейпфруты и пить грейпфрутовый сок — они влияют на фермент, определяющий концентрацию препарата.

Признаки передозировки — жжение и покалывание в кончиках пальцев, тревога, нарушение сна, иногда дрожь в руках и ногах; при их появлении сразу сообщите врачу, после снижения дозы они полностью обратимы. Принимая такролимус, тщательнее контролируйте сахар крови. В отличие от циклоспорина, при поносе концентрация такролимуса повышается, а при длительном запоре снижается — при стойких нарушениях стула свяжитесь с командой и определите концентрацию. Такролимус несколько повышает чувствительность к ультрафиолету, поэтому избегайте длительного пребывания на ярком солнце.

Циклоспорин (сандиммун неорал, экорал)

Циклоспорин — более старый препарат этой же группы. Он открыт в 1969 году, его действие на иммунитет описано в 1972 году; с него началась современная эра трансплантации, и десятилетиями он был основным. Сегодня его во многом вытеснил такролимус, и пациентам с трансплантированной почкой циклоспорин назначают всё реже, а в Европе — почти не назначают. Тем не менее в отдельных ситуациях врач может выбрать именно его.

Принимается два раза в сутки. Дозу подбирают по концентрации в крови: обычно определяют «нулевую» концентрацию (С0, до приёма), иногда — концентрацию через 2 часа (С2); целевой уровень устанавливает врач. Из особенностей: циклоспорин может повышать артериальное давление и уровень холестерина, вызывать разрастание дёсен (нужны тщательная гигиена рта и наблюдение стоматолога), повышать калий крови. Признаки передозировки те же, что у такролимуса. Взаимодействий с другими лекарствами тоже много — сообщайте врачу о любых новых препаратах. В отличие от такролимуса, при поносе концентрация циклоспорина снижается, поэтому при длительной диарее её контролируют. Иногда при вскрытии блистера чувствуется необычный запах — это нормально и не означает, что препарат испорчен.

Если пропустили дозу (для обоих препаратов). Если Вы забыли принять дозу или Вас вырвало вскоре после приёма — примите пропущенную дозу. Если уже почти наступило время следующей — не принимайте двойную, вернитесь к обычному режиму. Один пропуск обычно не опасен, но пропусков должно быть как можно меньше.

Сиролимус (рапамун), эверолимус (сертикан)

Оба этих препарата имеют сходное действие. Эффект этих препаратов опосредован через другой рецептор, называемый m-TOR. Они не подавляют выделение интерлейкина-2, как такролимус, а блокируют ответ Т и В лимфоцитов на его введение. Поэтому совместное применение циклоспорина/такролимуса и рапамуна/эверолимуса является перспективным приёмом. Оба этих препарата обладают противоопухолевой активностью. Поэтому сиролимус/эверолимус могут назначаться при наличии риска развития опухоли или у пациентов, у которых опухоль развилась. Эверолимус в настоящее время начинает применяться в лечении некоторых опухолей и вне трасплантационной практики. Сиролимус, являясь макролидом, обладает также противогрибковой активностью. Несмотря на то, что применение этих препаратов, также может повышать уровень холестерина, они имеют действие, тормозящее развитие атеросклеротического поражения сосудов. В некоторых редких случаях применение сиролимуса/эверолимуса приводит к лёгочным осложнениям, требующим коррекции лечения. При применении этих препаратов также необходимо определение их концентрации в крови

Микофенолат (селлсепт, майсепт, супреста, майфортик)

Микофенолат — микофенолата мофетил (селлсепт, майсепт, супреста) и микофеноловая кислота (майфортик) — сегодня основной антипролиферативный препарат и входит в стандартную схему вместе с такролимусом и стероидом. Он подавляет фермент, необходимый для синтеза ДНК, и тем тормозит деление Т- и В-лимфоцитов; действует сильнее азатиоприна при меньшем числе некоторых побочных эффектов.

Контроль концентрации в крови обычно не требуется, но нужно следить за уровнем лейкоцитов: при его снижении дозу корректируют, чтобы не открыть дорогу инфекциям (в первую очередь вирусным). Иногда микофенолат усиливает работу кишечника вплоть до диареи — при стойких нарушениях сообщите врачу. Принимается два раза в сутки.

Важно: микофенолат обладает тератогенным действием, поэтому при планировании беременности его заранее заменяют на безопасный препарат (см. раздел о беременности).

Азатиоприн

Азатиоприн — более старый препарат сходного действия, введённый в клиническую практику в начале 1960-х годов (Рой Калн, Джозеф Мюррей). Превращаясь в активную форму — 6-меркаптопурин, он подавляет синтез ДНК в быстро делящихся клетках, включая Т- и В-лимфоциты. Сегодня его во многом вытеснил микофенолат, и азатиоприн применяют реже — прежде всего при планировании беременности, когда он предпочтительнее микофенолата, а также при плохой переносимости последнего.

Контроль концентрации не нужен, но нужен контроль лейкоцитов, которые он может снижать. Длительный приём может несколько повышать риск некоторых опухолей, о чём нужно помнить; редко развивается острый панкреатит. Недорогой азатиоприн по-прежнему сохраняет своё место в лечении. Принимается один раз в сутки в одно и то же время.

Применение антипролиферативных (цитостатических) препаратов несколько замедляет заживление ран.

Преднизолон, метилпреднизолон (метипред)

Глюкокортикоидные гормоны являются классическим компонентом иммуносупрессивной терапии. С их применением связаны частые страхи и домыслы. Действительно, в прошлом, когда после трансплантации глюкокортикоиды длительно применялись в больших дозировках, на этом фоне возникали такие побочные эффекты, как увеличение веса, покраснение лица, чувство «приливов» после приёма таблеток, увеличение аппетита и другие. Однако сейчас схемы снижения глюкокортикоидов претерпели значительные изменения и дозировки и сроки применения препаратов минимизированы, такие побочные эффекты выражены крайне редко. Под действием глюкокортикоидов уменьшается количество лимфоцитов и уменьшается их активность. После пересадки необходимо принимать некоторое количество таблетированных глюкокортикоидов, постепенно снижая их дозировку. Через некоторое время Ваш врач может значительно снизить дозировку стероидов или отменить их приём.

Общие принципы приёма иммуносупресивных препаратов

• Современная иммуносупрессивная терапия при точном и правильном применении не наносит организму явного вреда. Представления, которые бытуют, о том, что иммуносупрессия «травит организм» или «сажает печень» не соответствуют действительности

• Иммуносупрессивная терапия не выключает иммунитет, а меняет некоторые его звенья. Действительно, это может повысить риск развития некоторых вирусных инфекций, несколько повышает частоту развития некоторых опухолей. Помня об этом и своевременно принимая нужные меры, десятки тысяч пациентов после трансплантации ведут абсолютно нормальный образ жизни

• Проведение постоянной иммуносупрессивной терапии — единственный способ избежать развития отторжения на протяжение всей жизни трансплантата. Нельзя самостоятельно менять дозировки иммуносупрессивных препаратов или прекращать их приём, это всегда чревато нежелательными последствиями

• Иммуносупрессивные препараты нуждаются в мониторинге. Поэтому Вы всегда должны помнить последнюю концентрацию препарата, который Вы принимаете, а также уровень лейкоцитов в крови. Нужно регулярно сдавать анализы.

• Обратитесь к врачу, если Вам назначены какие-либо дополнительные препараты, у Вас были рвота или любые длительные нарушения стула, так как это способно вызвать нарушение их концентрации

• Принимать препараты нужно всегда в одно и то же время. Если Вы переезжаете в новый часовой пояс обычно рекомендуется со дня переезда начинать принимать препарат по новому времени, но в те же часы.

• В стационаре всем пациентам мы выдаём листы приёма таблеток, в которых указываем в какое время какие препараты принимать. Дома Вам нужно иметь такой же лист, вносить в него коррективы. Если у Вас есть возможность, такой лист можно вести в электронном виде. Пример вида такого листа (названия препаратов, дозы и время приёма, естественно будут другими):

• Чтобы не забывать принимать таблетки многие пациенты настраивают в своих телефонах или мобильных устройствах напоминания по времени. Можно просить контролировать приём Вами таблеток членов Вашей семьи.

• Если Вы забыли принять очередную дозу препарата или после приёма таблетки Вас вырвало, примите пропущенную дозу. Однако, если уже почти наступило время для приёма следующей дозы, пропустите пропущенную дозу и продолжайте регулярный режим дозирования. Не принимайте двойную дозу, чтобы наверстать пропущенный прием. Один пропущенный прием препарата как правило не опасен, но таких пропусков должно быть как можно меньше.

• Храните иммуносупрессивные препараты так, как указано в их инструкциях по медицинскому применению

Снабжение лекарственными препаратами

После трансплантации иммуносупрессивные препараты Вы получаете бесплатно за счёт государства. Основной механизм — федеральная программа для пациентов с высокозатратными нозологиями (ВЗН), к которым отнесено и состояние после трансплантации органов; часть льгот обеспечивается на региональном уровне. Чтобы лекарства поступали без перебоев, важно быть включённым в соответствующий регистр и вовремя передавать в свою поликлинику актуальные выписки и назначения — по ним выписывают рецепты. Организация обеспечения периодически меняется, поэтому конкретный порядок уточняйте в своём центре трансплантации и поликлинике. Никогда не допускайте перерыва в приёме иммуносупрессии из-за задержки с препаратами — при риске такого перерыва заранее свяжитесь с центром.

Лекарственная безопасность

После трансплантации меняется то, как Вы переносите привычные лекарства. Многое из продающегося без рецепта может Вам навредить. Правило простое: любой новый препарат — только через Вашего врача-трансплантолога.

Опаснее всего обезболивающие из группы нестероидных противовоспалительных средств — ибупрофен, диклофенак, кеторолак, нимесулид, аспирин в больших дозах. Они вредят почке, особенно на фоне такролимуса и циклоспорина; иногда достаточно нескольких таблеток. Для обезболивания и снижения температуры обычно безопаснее парацетамол, но и о нём сообщите врачу.

Некоторые антибиотики и противогрибковые препараты нагружают почку или меняют концентрацию иммуносупрессантов в крови. Не назначайте их себе. Любому врачу, который выписывает Вам лечение, говорите, что Вы перенесли трансплантацию и принимаете иммуносупрессию.

«Натуральное» не значит безопасное. Зверобой, эхинацея, грейпфрут, ряд добавок меняют концентрацию препаратов в крови. Не принимайте травы, «иммуномодуляторы», спортивное питание и высокие дозы витаминов без ведома врача.

Перед исследованием с внутривенным контрастом (КТ, ангиография) предупредите врача о трансплантации.

Защита от инфекций в первые месяцы

Первые 3—6 месяцев иммуносупрессия наиболее сильна, и в это время организм особенно уязвим. Поэтому заранее назначают профилактическое лечение — это временная защита.

• Против цитомегаловируса (ЦМВ). Этот вирус есть у большинства людей и обычно дремлет, но на иммуносупрессии может активироваться и навредить трансплантату. По показаниям назначают противовирусный препарат (например, валганцикловир) на несколько месяцев.

• Против пневмоцистной пневмонии — инфекции лёгких, опасной при подавленном иммунитете. Обычно назначают ко-тримоксазол в малой дозе; он же снижает риск инфекций мочевых путей.

• Против грибковых инфекций — при риске молочницы полости рта.

Принимайте эти препараты так же дисциплинированно, как иммуносупрессию.

BK-вирус

BK-вирус живёт в организме у большинства людей и обычно молчит. На иммуносупрессии он может активироваться и поражать именно пересаженную почку, незаметно ухудшая её работу (BK-вирусная нефропатия) — это одна из причин потери трансплантата.

Особенность его в том, что ощущений он не вызывает: самочувствие хорошее, а вирус размножается. Поэтому его ловят анализами крови (иногда мочи), которые в первый год назначают часто. При активации лечение — это, как правило, осторожное снижение дозы иммуносупрессии, которое проводит только врач.

Отсюда правило: сдавайте плановые анализы даже тогда, когда прекрасно себя чувствуете.

Отдаленный период после трансплантации

Инфекции

Лекарства против отторжения, которые Вы будете принимать, достигают эффекта за счет взаимодействия с клетками Вашей иммунной системы. Это может приводить к снижению устойчивости организма к некоторым инфекциям, особенно, вирусным. После выписки из стационара старайтесь избегать контакта с больными простудными заболеваниями, с кашлем, повышением температуры тела или кишечными расстройствами. Не стесняйтесь носить маску в течение первого года после трансплантации в местах большого скопления народа. Старайтесь, если это возможно, не пользоваться общественным транспортом, особенно в периоды эпидемий. Приходя домой с улицы, всегда тщательно мойте руки, нос.

Обязательно обратитесь к врачу, если у Вас развились симптомы инфекции:

• температура тела выше 37,5° C

• постоянный кашель с мокротой

• боль в горле или во рту

• тошнота, рвота или понос

• боль или жжение при мочеиспускании, появление мутной мочи или частые позывы к мочеиспусканию

• покраснение или припухлость в послеоперационной ране

Риск развития опухолей

Иммуносупрессивные препараты, которые Вы принимаете, через много лет могут несколько увеличить риск развития опухолевых заболеваний, так как снижают кроме прочего и противоопухолевый иммунитет. Об этом важно знать для того, чтобы снижать этот риск.

Какие опухоли могут развиваться после трансплантации?

Наиболее часты после трансплантации опухоли кожи и губ, связанные с длительным нахождением на солнце. Также могут развиваться лимфомы, что связано с активацией инфекции вирусом Эпштейна-Барр (EBV) на фоне иммуносупрессивной терапии. Не следует забывать и о других опухолях, широко распространенных в популяции — раке шейки матки, раке молочной железы, раке толстой кишки.

Какие симптомы могут свидетельствовать о наличии опухоли?

Насторожить должны новые или растущие образования и незаживающие язвочки на коже и губах, увеличение лимфоузлов, необъяснимая потеря веса, кровь в моче или стуле, длительный кашель. При любом из этих признаков обратитесь к врачу.

Как предотвратить развитие опухолей?

Посещайте врача и выполняйте скрининговые исследования, назначенные им, вовремя. Основные мероприятия, чтобы снизить риск развития опухолей после пересадки почки:

• Избегайте длительного нахождения на солнце. Даже в облачный день используйте солнцезащитные средства (SPF> 30), блокирующие ультрафиолетовые волны спектра А и В (UVA, UVB). Одевайте соответствующую одежду, включая солнцезащитные очки, шляпу от солнца. Избегайте полуденного солнца.

• Откажитесь от курения. Пересадка почки — достаточный повод, чтобы бросить курить

• Питайтесь здоровыми качественными продуктами. Ваша диета по калориям должна точно соответствовать Вам. В диету должно входить много фруктов и овощей.

• Ведите активный образ жизни. Возможно, Вам нужна дополнительная программа физических упражнений. Обсудите это с Вашим врачом.

• Сообщайте Вашему врачу обо всех дополнительно принимаемых медикаментах, включая витамины, биологически активные добавки.

• Сообщите Вашему врачу обо всех членах Вашей семьи, у которых были выявлены опухоли

• Своевременно получайте назначенную профилактику и лечение вирусных инфекций (в первую очередь цитомегаловируса и вируса Эпштейна — Барр): контроль этих инфекций важен и сам по себе, и для снижения риска связанных с ними опухолей. Обсудите это с Вашим врачом

Какие исследования мне нужно проходить?

Регулярный осмотр кожи, ежегодный осмотр гинеколога с мазком у женщин, маммография после 40 лет, скрининг рака толстой кишки по возрасту, осмотры стоматолога и дерматолога. Точный план назначит врач.

Что будет, если опухоль найдут?

Все из перечисленных опухолей при раннем выявлении прекрасно поддаются современному лечению. В случае выявления опухолевого роста тактика лечения будет определена опытными онкологами и членами трансплантационной бригады.

Мы надеемся, что эти проблемы никогда Вас не коснутся, и именно поэтому просим Вас быть начеку и контролировать состояние своего здоровья.

Правила при болезни

Обычная простуда, кишечное расстройство или лихорадка требуют от Вас больше внимания, чем прежде: рвота и понос меняют концентрацию иммуносупрессантов в крови, а обезвоживание опасно для трансплантата.

• Не отменяйте и не уменьшайте иммуносупрессию самостоятельно, даже если Вас тошнит. Отмена «на пару дней» может стоить трансплантата.

• Если вскоре после приёма таблетки Вас вырвало, дозу обычно повторяют; при сомнениях свяжитесь с командой.

• Пейте достаточно, небольшими глотками, но регулярно.

• Свяжитесь с центром, если температура держится, рвота или понос длятся дольше суток, Вы не удерживаете жидкость или уменьшилось количество мочи.

• Не лечите простуду аптечными средствами «от всего»: многие содержат нежелательные Вам компоненты.

Опасные состояния

Срочно обратитесь к врачу, если у Вас развилось одно из следующих состояний.

• Лихорадка. Повышение температуры тела выше 37,5°С может быть признаком инфекции или острого отторжения. Если у Вас имеется повышение температуры менее 37,5°С, но дольше 24 часов, все равно обратитесь в центр трансплантации. Не принимайте никакие жаропонижающие, не спросив Вашего врача.

• Боль в ране или появление отделяемого. Покраснение послеоперационной раны, появление припухлости, локального потепления или прочие изменения требуют консультации.

• Задержка жидкости. Если Вы прибавили за сутки 1 кг, у Вас появились отеки на лодыжках и лице, Вам нужно обратиться к врачу.

• Уменьшение диуреза. Это может свидетельствовать об эпизоде отторжения, дегидратации или нарушении оттока мочи.

• Симптомы, напоминающие простуду. Лихорадка, боли в мышцах, слабость, головная боль, тошнота и рвота.

• Симптомы, связанные с мочеиспусканием — боль и жжение при мочеиспускании, помутнение её и неприятный запах при мочеиспускании.

• Проблемы с дыханием — одышка, кашель с мокротой или без, боли в груди, першение в горле. Боли в груди и одышка могут быть признаками цитомегаловирусной пневмонии, грозного осложнения, которое требует специального лечения.

• Патология желудочно-кишечного тракта. Тошнота, рвота, понос дольше суток требуют специального лечения. Пейте больше жидкости, чтобы у Вас не развилась дегидратация, опасная после пересадки, как можно скорее свяжитесь с центром трансплантации.

• Необычное изменение артериального давления. Внезапное повышение артериального давления может свидетельствовать об эпизоде острого отторжения, понижение — о дегидратации.

• Кровь в моче или стуле.

В случае развития одного из перечисленных состояний, срочно звоните в Ваш центр трансплантации.

Упражнения

Упражнения важны для Вашего здоровья и самочувствия в послеоперационном периоде. Наилучшим упражнением после трансплантации является ходьба. Постепенно увеличивая физическую нагрузку, ходите под наблюдением Вашего врача. В течение 6 недель после операции ограничивайте приседания и подъем тяжестей более 5 кг. В любом случае, обсудите Вашу физическую активность с лечащим врачом.

Диета

После пересадки органа питание имеет большое значение. Если до этого Вы находились на диализе, очень скоро Вы поймете, что следовать новой диете проще, чем той, которой Вы следовали ранее. Основные рекомендации по питанию после трансплантации не являются запретами. Постарайтесь понять эти нехитрые правила, основанные, в первую очередь, на здравом смысле.

• Очень важно, чтобы Ваше питание после трансплантации было разнообразным, качественным и хорошо сбалансированным. Натуральной пище, приготовленной в домашних условиях, нужно отдавать предпочтение перед полуфабрикатами. Увеличьте количество овощей, фруктов, каш. Если Вы не будете получать с пищей достаточного количества витаминов, придется принимать поливитаминные препараты.

• Вся пища, которую Вы будете употреблять, должна быть свежей и качественной. По этой причине нужно остерегаться есть на улице, в фастфудах, есть еду несвежую. Несомненно, что при приготовлении пищи, сервировке стола следует методично соблюдать все гигиенические требования, как если бы Вы кормили маленького ребенка. Все, что готовится, должно быть должным образом проварено и прожарено. Сырое должно быть тщательно вымытым и тщательно почищенным.

• В раннем послеоперационном периоде Вам будет нужно в пище больше белка. Он необходим, чтобы организм нормально восстанавливался после операции. Кроме того, тенденция к снижению уровня белка может появиться у Вас на фоне принимаемых препаратов. Нежирное мясо (говядина, куриное мясо без шкурки), рыба будет оптимальным для этого.

• Избегайте употребления солений, соленой и сушеной рыбы, консервов, острых соусов и прочих продуктов, содержащих слишком много соли, так как они приводят к накоплению соли и воды в тканях.

• Старайтесь ограничивать в пище углеводы — сахар и сладости, особенно, если Вы принимаете преднизолон. Преднизолон повышает аппетит и задерживает жидкость в тканях, приводя к повышению веса. Помните, что очень много сахара содержится в газированных сладких напитках, от употребления которых лучше воздержаться. Если Вы любите сладкие напитки, покупайте их версии без сахара. Если любите сладости, покупайте их в отделах для пациентов с диабетом.

• После пересадки возможно повышение уровня холестерина. За его уровнем Вы и вся трансплантационная бригада будете следить. Для того, чтобы уровень холестерина не повышался, следует ограничивать его поступление в пище. Это касается в первую очередь животного жира — сала, жирного мяса, куриной шкурки, сливочного масла, сметаны, майонеза. Главную роль играют насыщенные и трансжиры, а не пищевой холестерин сам по себе, поэтому яйца в умеренном количестве не запрещены. Употребляйте нежирное мясо, готовьте птицу без шкурки, для приготовления используйте растительные масла (лучше оливковое) вместо сливочного. Старайтесь употреблять в пищу морепродукты, рыбу.

• Проблемы с фосфорно-кальциевым обменом, бывшие до трансплантации, некоторое время могут у Вас сохраняться. Если Ваш врач не дал иных рекомендаций, дважды в день Вам нужна будет пища, богатая кальцием — молоко, творог, нежирный сыр.

• Мы просим ограничивать употребление цитрусовых, особенно грейпфрутов, так как в них содержатся вещества, изменяющие действие иммуносупрессивных препаратов.

В случае, если у Вас будет повышаться уровень сахара в крови или будет значительное повышение уровня холестерина, снижение функции трансплантата, лечащий врач внесет дополнительные изменения в Вашу диету.

Сердце и сосуды. Контроль давления

В отдалённом периоде главная угроза здоровью — не отторжение, а болезни сердца и сосудов. Иммуносупрессия, склонность к повышению давления, холестерина и сахара работают против сосудов исподволь. Здесь многое зависит от Вас.

• Измеряйте давление дома и записывайте. Резкие подъёмы бывают признаком проблем с трансплантатом, а стойко высокое давление вредит и почке, и сердцу. Целевые значения назовёт врач; не меняйте препараты сами.

• Знайте свой холестерин. После трансплантации он часто растёт; при необходимости назначат снижающие его препараты и диету.

• Держите вес: стероиды и возвращение аппетита легко приводят к его набору.

• Не курите, будьте физически активны.

Посттрансплантационный сахарный диабет

Иногда после трансплантации у прежде здорового по этой части человека повышается сахар крови. Причина не в питании, а в действии стероидов и, реже, такролимуса; чаще это первые месяцы, когда дозы выше.

Стойко высокий сахар вредит сосудам и трансплантату, поэтому глюкозу регулярно проверяют. При повышении врач может скорректировать иммуносупрессию, порекомендовать ограничение быстрых углеводов и физическую активность, иногда — на время сахароснижающие препараты или инсулин. По мере снижения доз стероидов сахар нередко нормализуется. Сообщайте врачу о жажде, частом мочеиспускании, необъяснимой слабости.

Масса тела и препараты для её снижения

После трансплантации набрать вес легко: возвращается аппетит, спадают диализные ограничения, влияют стероиды. Лишний вес ухудшает диабет, давление и холестерин, повышает нагрузку на сердце и на саму почку, поэтому контроль веса — часть заботы о трансплантате. Основа прежняя: разнообразное питание с достаточным количеством белка и посильная физическая активность (см. разделы «Диета» и «Упражнения»).

За последние годы появился новый и действенный класс препаратов — агонисты рецепторов GLP-1 (семаглутид, лираглутид, дулаглутид) и близкий к ним двойной агонист GIP/GLP-1 тирзепатид. Изначально они создавались для лечения сахарного диабета 2-го типа, а теперь применяются и для снижения веса. Они уменьшают аппетит, улучшают контроль сахара, помогают снизить вес, а в крупных исследованиях показали защиту сердца и почек.

У пациентов с пересаженной почкой такие препараты применяются всё шире, особенно при посттрансплантационном диабете и ожирении. Накопленные данные обнадёживают: улучшаются сахар и вес, уменьшается белок в моче, при этом препараты заметно не влияют на концентрацию такролимуса и не повышают риск отторжения; появляются данные о снижении риска потери трансплантата. Оговорки тоже есть: чаще всего бывают побочные эффекты со стороны желудочно-кишечного тракта (тошнота); из-за замедления опорожнения желудка препараты могут менять всасывание другой еды и лекарств и требуют осторожности перед операциями и наркозом; на фоне сниженного аппетита важно не забывать про достаточный белок; данные именно у реципиентов пока накапливаются.

Что это значит для Вас: подобные препараты может назначить и вести только Ваша трансплантационная команда (при участии эндокринолога), с подбором дозы и наблюдением. Не начинайте их самостоятельно и не покупайте кустарные или «аптечные» версии без рецепта. При выраженном ожирении с врачами обсуждается и бариатрическая (снижающая вес) операция. Наряду с GLP-1 при диабете после трансплантации применяют и другие современные препараты — конкретный выбор всегда за врачом.

Паращитовидные железы, кальций и фосфор

Годы почечной недостаточности нарушают обмен кальция и фосфора, и паращитовидные железы на шее начинают вырабатывать избыток паратгормона, увеличиваясь (вторичный гиперпаратиреоз). После трансплантации новая почка во многом восстанавливает этот обмен, но увеличенные железы уменьшаются не сразу — на это уходят месяцы, иногда больше года.

Поэтому «фосфорные» правила переворачиваются. На диализе фосфор был повышен, и Вы его ограничивали; после трансплантации он и магний нередко, наоборот, снижаются (этому способствуют и некоторые препараты). Не удивляйтесь, если врач назначит препараты фосфора или магния вместо ограничения. Ориентируйтесь на анализы.

Если железы продолжают работать с избытком (третичный гиперпаратиреоз), кальций крови может повыситься, а это вредит костям и трансплантату. Поэтому регулярно контролируют кальций, фосфор и паратгормон. Обычно со временем гормон снижается сам; если нет — назначают активную форму витамина D, препарат, снижающий его выработку, а при выраженном стойком гиперпаратиреозе обсуждают операцию на железах.

Костная ткань ослаблена и болезнью, и приёмом стероидов. Принимайте назначенные кальций и витамин D, больше двигайтесь, не курите, сообщайте о болях в костях и о переломах при небольших травмах. По показаниям выполняют денситометрию — исследование плотности костей.

Возвращение к труду или учебе

Если Вы работали или учились до трансплантации, Вы сможете вернуться к этим видам деятельности. Обычно мы рекомендуем делать это через 3 месяца после трансплантации, когда не требуются повторные госпитализации. Многие больные, которые не могли работать до трансплантации, начинают работать после нее. Если Ваша работа связана с подъемом значительных тяжестей, переохлаждениями, длительными отъездами в отдаленные места, контактами с инфекционными больными, животными, обсудите перспективы изменения ее характера с Вашими врачами.

Первичное звено здравоохранения

Вам будет необходимо после трансплантации наладить контакт с врачами первичного звена здравоохранения — врачом общего профиля, заведующим отделением ВОП, районным нефрологом, врачами Вашего диализного центра, персоналом поликлиники, ответственным за выдачу лекарственных препаратов. Запишите и храните их телефоны. Пусть они тоже запишут Ваш телефон и координаты. Не забудьте своевременно отдавать в Вашу поликлинику копии всех выписок и всех документов, касающихся Вашего здоровья.

Медицинская документация

Сохранность медицинских документов после трансплантации особо важна. Советуем Вам сканировать или ксерокопировать все Ваши выписки, данные дополнительных исследований. Во избежание утраты даже медицинским работникам старайтесь отдавать только копии документов, оставляя оригиналы у себя.

Карточка реципиента

Заведите карточку реципиента — карту в бумажнике и заметку в телефоне — на случай, если Вам станет плохо вдали от своего центра. Укажите: что Вы перенесли трансплантацию почки и постоянно принимаете иммуносупрессию; список препаратов и доз; группу крови и аллергии; круглосуточный телефон центра трансплантации; контакт близкого человека для связи. Держите эти данные доступными с экрана блокировки телефона.

Уход за кожей

Применение преднизолона делает кожу более чувствительной к солнечному свету, обгореть на солнце становится намного проще. Старайтесь избегать прямого солнечного света, не загорать, пользоваться зонтиками от солнца, средствами от загара. При появлении на коже каких-либо изменений сразу же обратитесь к врачу.

Уход за зубами

Мы рекомендуем Вам посещение стоматолога каждые 6 месяцев. Необходимо тщательно соблюдать правила гигиены рта после трансплантации. Чистите зубы дважды в день, не менее, чем по 2 минуты, при необходимости используйте зубную нить. Меняйте зубную щетку как можно чаще, пользуйтесь качественной зубной пастой. На фоне приема циклоспорина возможно разрастание слизистой десен. Возможно, придется обратиться к стоматологу по этому поводу. Часто лечение у стоматолога после трансплантации почки должно проходить на фоне приема антибиотиков. Посоветуйтесь по этому поводу с Вашим врачом.

Вопросы женского здоровья

Общие рекомендации пациенткам

• Мы рекомендуем ежегодный осмотр гинекологом с взятием мазка из половых путей всем женщинам.

• Знайте своё тело: обращайте внимание на любые новые уплотнения, изменения формы или кожи молочных желёз, выделения — и при их появлении сразу обратитесь к врачу. Рутинную ежемесячную самопальпацию по строгой схеме современные руководства не считают обязательной, но внимательность к изменениям важна.

• Женщинам старше 40 лет необходимо ежегодное маммографическое рентгеновское исследование.

Половая жизнь

Вы сможете вернуться к половой жизни сразу, как почувствуете себя лучше. Обычно половая жизнь у пациентов после трансплантации улучшается. Тем не менее, необходимо помнить о риске заражения заболеваниями, передающимися половым путем, опасными для трансплантата. По этой причине следует избегать случайных связей.

Беременность у женщин на гемодиализе развивается как правило очень редко. Это связано с тяжелой дисфункцией гормональных механизмов, отвечающих за детородную функцию. Напротив, после трансплантации в сроки 2—18 месяцев (в среднем через 6—9 месяцев) у 60% женщин менструальная функция восстанавливается. Это может привести к возникновению беременности.

Беременность после трансплантации не должна быть случайной. Это — очень ответственное решение, принимать которое должна вся трансплантационная команда. Поэтому в случае продолжения активной сексуальной жизни и невозможности в настоящее время планировать беременность, Вам по медицинским показаниям будет необходима контрацепция.

Метод контрацепции подбирают индивидуально с трансплантационной командой. Надёжны и удобны барьерные методы; при отсутствии противопоказаний допустимы и другие, включая современные внутриматочные средства. Комбинированные гормональные контрацептивы применяют с осторожностью — они могут повышать давление и риск тромбозов и влиять на концентрацию иммуносупрессантов. Особенно важно помнить: некоторые препараты (в первую очередь микофенолаты) обладают тератогенным действием, поэтому и надёжная контрацепция во время их приёма, и заблаговременная замена схемы при планировании беременности обязательны.

В случае, если Вы подозреваете, что беременны, срочно обратитесь в центр трансплантации. Прерывание и продолжение беременности несут свои медицинские риски; дальнейшее решение принимается индивидуально вместе с трансплантационной командой — с учётом Вашего состояния, функции трансплантата и Ваших пожеланий.

Беременность и роды после трансплантации

Большинство базовых иммуносупрессивных препаратов (ингибиторы кальциневрина, азатиоприн, стероиды) совместимы с беременностью. Однако некоторые — в первую очередь микофенолаты, а также ингибиторы mTOR (сиролимус, эверолимус) — обладают тератогенным действием, и их заранее, под контролем врача, заменяют на безопасные. Поэтому беременность после трансплантации всегда планируют вместе с командой, заблаговременно скорректировав схему.

Следует помнить, что в этом случае нужно особенно ответственное отношение к планированию и ведению такой беременности. Решение заводить ребенка пациентка принимает только вместе с врачами трансплантационной команды. Возможно, для этого понадобится выполнение биопсии пересаженной почки. Думая о возможной беременности, примите во внимание следующие соображения.

• В нашей стране достаточный опыт успешного ведения беременности и родов накоплен в Федеральном научном центре трансплантации и искусственных органов имени акад. В. И. Шумакова (г. Москва). Вероятнее всего, для ведения поздних сроков беременности и родов будет необходима госпитализация именно в это учреждение.

• Обычно беременность планируют не ранее чем через 12 месяцев после трансплантации, при стабильной функции почки (прежде нередко рекомендовали более длительный срок).

• Обычно учитывают: стабильную функцию трансплантата, отсутствие или минимальную протеинурию, контролируемое артериальное давление, отсутствие недавних эпизодов отторжения, безопасный для беременности состав и дозы иммуносупрессии, а также достаточный срок после трансплантации (обычно не менее 12—18 месяцев).

Тем не менее, решение каждый раз принимается индивидуально

• Несмотря на возможность родов через естественные родовые пути, из-за большого числа осложнений оптимальным у женщин после пересадки почки является родоразрешение путем операции кесарева сечения.

• Вопрос дальнейшей контрацепции решается индивидуально; в отдельных случаях во время кесарева сечения может быть предложена стерилизация

• Вопрос о грудном вскармливании решается индивидуально с трансплантационной командой: ряд препаратов проникает в молоко в очень малых количествах, и запрет не всегда обязателен.

• Дети, рожденные от матерей с пересаженной почкой, по статистике не имеют отклонений от нормы по сравнению с другими детьми. Им свойственна несколько меньшая масса тела, чуть выше у них риск инфекционных осложнений, что, однако, быстро приходит в норму.

Мужское репродуктивное здоровье

На диализе половая функция и способность иметь детей у мужчин часто снижены; после трансплантации они обычно восстанавливаются. Несколько предосторожностей:

• Планируете стать отцом — обсудите это с командой заранее: некоторые препараты требуют внимания при подготовке к зачатию, и врач при необходимости скорректирует схему.

• Помните о риске инфекций, передающихся половым путём и опасных для трансплантата; избегайте случайных связей.

• Наблюдайтесь у уролога, не откладывайте разговор о стойких проблемах с потенцией — им часто есть решение.

Путешествия

Не стоит планировать никаких путешествий как минимум 3 месяца после трансплантации, так как в этом периоде может возникнуть необходимость незапланированной госпитализации. Обсудите Ваши планы на поездку с Вашими врачами. При поездках за рубеж не пейте напитков со льдом. Пейте только бутилированную воду. Пользуйтесь ею же, когда чистите зубы. Иммуносупрессивные препараты, которые Вы пьете, должны быть у Вас с собой на весь срок пребывания за рубежом с избытком, на случай непредвиденной задержки. Никогда не сдавайте их в багаж в самолёте, а возите только в ручной клади. Необходимые для подтверждения этого медицинские документы Вам стоит подготовить заранее. Все необходимые для страны назначения прививки должны быть сделаны в полном объеме.

Вакцинация

Прививки — часть Вашей защиты, но после трансплантации к ним особый подход; все вопросы решаются с лечащим врачом.

Главное правило: живые вакцины Вам противопоказаны. На иммуносупрессии живая вакцина может сама вызвать инфекцию. К живым относятся вакцины против кори, краснухи и паротита (КПК), ветряной оспы и опоясывающего лишая (живой вариант), жёлтой лихорадки, туберкулёза (БЦЖ), живая оральная полиомиелитная и живая назальная противогриппозная. Прежде чем сделать любую прививку, уточните у трансплантолога, живая она или нет.

Неживые (инактивированные) вакцины безопасны, хотя ответ на них на фоне иммуносупрессии может быть слабее. Обычно рекомендуют ежегодную прививку от гриппа, вакцинацию против COVID-19, пневмококковую, от гепатита B; по показаниям — другие. Инактивированные вакцины обычно начинают вводить через несколько месяцев после операции; график установит врач.

Лучшее время привиться — до трансплантации: пока Вы не получаете иммуносупрессию, вакцины работают лучше и доступны в том числе живые. По возможности завершите всю рекомендованную вакцинацию заранее.

Кокон безопасности. Раз часть прививок Вам недоступна, лучшая защита — окружить себя привитыми людьми, чтобы инфекция не дошла до Вас. Попросите близких ежегодно прививаться от гриппа, быть привитыми от COVID-19, поддерживать прививки от коклюша, кори, ветряной оспы. Живые вакцины домашним в большинстве случаев разрешены и для Вас безопасны, с оговорками: предупредите врача, если ребёнку сделали живую оральную полиомиелитную или живую назальную противогриппозную вакцину; при появлении у привитого от ветряной оспы или опоясывающего лишая пузырьковой сыпи избегайте контакта до её заживления; ухаживая за таким ребёнком, тщательно мойте руки.

Уход за глазами

Окулист должен осматривать Вас не реже, чем раз в год. На фоне терапии преднизолоном редко возможно развитие катаракты и других поражений глаза.

Животные

Если у Вас дома живет домашнее животное, оно должно быть хорошо ухоженным. Место, где оно живет, должно быть чистым. Пациент после пересадки органов не должен находиться в контакте с экскрементами животных. Нельзя позволять животному лизать лицо или область раны. Туалет кошки или собаки должен убирать кто-нибудь другой. Не реже раза в месяц туалет нужно дезинфицировать. Если животное Вас покусало или поцарапало, обработайте место ранения антисептическими растворами. Сразу же свяжитесь с врачом. Некоторые животные переносят болезни, которые могут передаться человеку. Опасайтесь контакта с экзотическими животными, дикими зверями и обезьянами.

Курение

Хорошо известно, что курение приводит к развитию хронических заболеваний легких и даже раку. Курение после трансплантации повышает риск развития рака легких. Кроме того, у курильщиков выше риск развития бронхитов, что на фоне продолжающейся иммуносупрессивной терапии, может быть опасно для жизни. Трансплантация — достаточно серьезное основание, чтобы бросить курить.

Алкоголь

Если Вы больны диабетом или у Вас имелось ранее пристрастие к алкоголю, Вам следует избегать его приёма. Все прочие реципиенты почек обычно могут умеренно употреблять спиртное. Объем употребляемого алкоголя должен быть небольшим, алкоголь не крепким — например, нередко разрешают не более двух бокалов вина или маленьких кружек пива в день.

Контрольные исследования

После трансплантации Вам нужно будет приезжать на контрольные исследования. Частота и график их проведения установит врач, который будет Вас наблюдать. В настоящее время для каждой консультации необходимо направление из поликлиники.

Душевное равновесие и приверженность лечению

Трансплантация меняет не только тело, но и жизнь. Радость и благодарность могут соседствовать с тревогой за трансплантат и усталостью от режима. Это нормально. Но если подавленность, тревога или потеря интереса держатся неделями, скажите врачу — это мешает лечению и поддаётся помощи.

О главном для судьбы трансплантата уже сказано в начале: несоблюдение назначений — причина заметной доли потерь органов, около 15%. И здесь стоит быть честными: все мы понимаем, что и как надо делать, — но не все и не всегда это делают. В этом нет ничего постыдного и не о чем бояться сказать врачу; важно другое — вовремя вернуться к режиму и не бросать. Тот, кто «схитрил» с приёмом таблеток, обманывает не врача, а свою почку. Чтобы приём стал надёжной привычкой: поставьте напоминания в телефоне, пользуйтесь таблетницей по дням и приёмам, ведите лист приёма, попросите близких мягко подстраховывать. А если соблюдать схему трудно — по любой причине, от побочных эффектов до усталости или денег — скажите об этом команде: почти всегда есть решение.

Если почка со временем станет работать хуже

У любого трансплантата есть свой срок службы. Кроме острого отторжения, которое обычно удаётся вылечить, в почке могут годами медленно накапливаться изменения — хроническая дисфункция трансплантата. Насколько долгим будет срок, во многом зависит от Вашей дисциплины: точного приёма препаратов, контроля давления, регулярных анализов.

Если однажды функция всё же снизится настолько, что почка перестанет справляться, это не Ваша вина. У Вас есть варианты: вернуться на время к диализу и встать в лист ожидания на повторную трансплантацию. Повторные пересадки успешно выполняются; многие живут со второй и третьей пересаженной почкой, а опыт первого трансплантата делает пациента более подготовленным. Задача — вместе с командой продлить срок службы почки максимально, а если понадобится, вовремя и спокойно перейти к следующему шагу.

Цели, права и обязанности пациента после трансплантации

Цели

• Знать цель назначения каждого медикамента

• Знать режим приема каждого медикамента

• Знать побочные эффекты каждого медикамента

• Аккуратно записывать объемы выпиваемой жидкости

• Аккуратно записывать диурез

• Правильно принимать преднизолон, такролимус и ММФ

• Записывать вес, температуру и давление

• Правильно измерять температуру тела и артериальное давление

• Знать свои последние анализы креатинина, мочевины, уровень такролимуса и сахара крови (последний — при наличии диабета)

• Знать правильную диету

• Знать ограничения в поведении

Права

Настоящие положения относятся к вопросам этики и дополняют действующее законодательство в области прав граждан при оказании медицинской помощи. Составлены на основании аналогичного документа National Kidney Foundations, США

Реципиенты органов имеют право на

• Качественную медицинскую помощь:

• полный доступ к качественной медицинской и психосоциальной помощи в соответствии с этническими, национальными особенностями, вероисповеданием или возрастом

• доступ к помощи хирургов-трансплантологов, консервативных трансплантологов, медицинских сестер, социальных работников, психологов, диетологов

• непрерывность медицинской помощи и координацию действий между центром трансплантации и лечебно-профилактическим учреждением, оказывающим пациенту первую медицинскую помощь

• Уважение и достоинство:

• уважение, достоинство, защиту, сочувствие и культурную чувствительность при оказании медицинской помощи

• приватность и конфиденциальность всех личных данных и сведений — при использовании результатов лечения в научных и образовательных целях все личные данные, позволяющие идентифицировать личность пациента скрываются, использование фотографий пациента в целях социальной рекламы допускается только с письменного разрешения

• Право голоса:

• право самостоятельно оценить свое качество жизни

• участие как полноправного члена в трансплантационной команде, право высказывать мнение и принимать участие в процессе принятия решения, разработке плана лечения

• получать сведения о лечении, его возможностях, возможных осложнениях, необходимостях ухода в понятной манере, настолько подробные, насколько это необходимо

• знать полную информацию о плане своего лечения и своем состоянии

• если это возможно, выбирать лечащего врача

• Информация:

• обеспечивать членов семьи или других близких людей полной информацией о состоянии здоровья пациента, с его письменного согласия

• знать личные данные, профессию, специализацию и квалификацию любого специалиста, который участвует в оказании медицинской помощи

• в случае оказания платных медицинских услуг знать их состав и объяснение

• Эмоциональная поддержка:

• находить уважение и поддержку своих эмоциональных переживаний у членов трансплантационной команды

• получать специальный план психологической реабилитации, подготовленный соответственно подготовленным специалистом

• в случае возможности получить информацию о возрасте, поле и имени посмертного донора органов

• Свобода от дискриминации

• получать полноценный доступ к медицинским услугам в области обязательного медицинского страхования

• рассчитывать на полноценную трудовую реабилитацию

Обязанности

Настоящие положения относятся к вопросам этики и дополняют действующее законодательство в области прав граждан при оказании медицинской помощи. Составлены на основании аналогичного документа National Kidney Foundations, США

Реципиенты органов имеют следующие обязанности.

• Следить за своим здоровьем

• Принимать все предписанное лечение так, как это было рекомендовано трансплантационной командой, в случае любых проблем незамедлительно сообщать в центр трансплантации

• Сдавать анализы и прибывать на обследование так, как было запланировано трансплантационной командой

• Быть готовым сообщить как можно раньше о невозможности прибыть вовремя на сдачу анализов или осмотр и предложить варианты переноса их времени

• Следовать предписанному режиму и сообщить в случае невозможности соблюдать его требования

• Знать названия, дозировки, показания всех предписанных медикаментов, а также проявления их побочных действий. О всех побочных проявлениях сразу же сообщать членам трансплантационной команды

• Знать проявления и симптомы отторжения трансплантата и инфекций и сообщать о их появлении членам трансплантационной команды сразу же по выявлении

• Следить за своим здоровьем, регулярно посещая стоматолога, дерматовенеролога, гинеколога (как рекомендовано по выписке из центра), сообщать трансплантационной команде обо всех выявленных отклонениях

• Задавать все необходимые вопросы, чтобы достичь понимания организации взаимодействия лечебных учреждений при оказании медицинской помощи

• Стремиться к здоровому образу жизни, принимая все необходимые рекомендации, включая диету, отказ от курения, физические упражнения и прочее.

• Предоставлять информацию

• Немедленно сообщать в трансплантационный центр об изменении имени или фамилии, адреса или телефона

• Сообщать в трансплантационный центр обо всех изменениях в состоянии здоровья, включая любую необходимость дополнительного приема медикаментов (включая растительные, минеральные препараты, витамины или биологически активные добавки), изменениях в режиме или любых других изменениях, которые могут сказаться на физическом или эмоциональном благополучии

• Сообщать о круге лиц, который реципиент хотел бы информировать о своем состоянии здоровья

• Запрашивать копии последних анализов

• Проявлять уважение

• Вести себя уважительно в отношении всех специалистов, оказывающих медицинскую помощь

• Следовать всем принятым в стационаре или амбулаторном центре правилам санитарно-эпидемиологического и лечебно-охранительного режима

• Проявлять уважение к другим пациентам и не ущемлять их права

Источники и клинические рекомендации

Руководство обновлено и согласовано с действующими клиническими рекомендациями по трансплантации почки и авторитетными международными руководствами; они заменяют более ранние издания, на которые опирались прежние версии книги. Основные источники:

• Трансплантация почки, наличие трансплантированной почки, отмирание и отторжение трансплантата почки: клинические рекомендации. Российское трансплантологическое общество; одобрены Научно-практическим советом Минздрава России, 2025.

• Прижизненное донорство почки: клинические рекомендации. Утв. Минздравом России, 2023.

• Хроническая болезнь почек: клинические рекомендации. Одобрены Минздравом России.

• KDIGO Clinical Practice Guideline for the Care of Kidney Transplant Recipients. Kidney International, 2009 (с последующими обновлениями).

• KDIGO Clinical Practice Guideline on the Evaluation and Management of Candidates for Kidney Transplantation. Transplantation, 2020.

• Kotton C.N. et al. The Third International Consensus Guidelines on the Management of Cytomegalovirus in Solid-organ Transplantation. Transplantation, 2018.

• Danziger-Isakov L., Kumar D. Vaccination of solid organ transplant candidates and recipients: Guidelines from the AST Infectious Diseases Community of Practice. Clinical Transplantation, 2019.

• Knechtle S.J., Marson L.P. (eds). Kidney Transplantation: Principles and Practice. 8th ed. Elsevier, 2019.

• GLP-1 receptor agonists in CKD and kidney transplantation: guidance of the UK Kidney Association / UK Renal Pharmacy Group, 2025; Krisanapan P. et al. Safety and efficacy of GLP-1 receptor agonists in kidney transplant recipients: a systematic review and meta-analysis. Clinical Kidney Journal, 2024.

• Каабак М.М., Яремин Б.И. История трансплантации почки. Вестник медицинского института «РЕАВИЗ». 2025;15(1):150–170.

• Материалы для пациентов: НМИЦ трансплантологии и искусственных органов им. акад. В.И. Шумакова; National Kidney Foundation (kidney.org).

Словарь сокращений

Основные сокращения, встречающиеся в этой книге и в Вашей медицинской документации:

• ХПН — хроническая почечная недостаточность.
• ЗПТ — заместительная почечная терапия (диализ или трансплантация).
• ИСТ — иммуносупрессивная терапия.
• ОКН — острый канальцевый некроз (временное «оглушение» почки).
• HLA — система тканевой совместимости, по которой подбирают донора.
• ЦМВ (CMV) — цитомегаловирус.
• ВЭБ (EBV) — вирус Эпштейна — Барр.
• BK — BK-вирус (полиомавирус), опасный для трансплантата.
• ММФ / МФК — микофенолата мофетил / микофеноловая кислота.
• С0, С2 — концентрация препарата в крови до приёма («нулевая») и через 2 часа.
• AUC — площадь под кривой концентрации препарата.
• СКФ — скорость клубочковой фильтрации, показатель работы почки.