Ксенотрансплантация: история, проблемы и перспективы развития

Гуляев В.А., Хубутия М.Ш., Новрузбеков М.С. и др. Ксенотрансплантация: история, проблемы и перспективы развития. 2019;11(1):37–54. DOI:10.23873/2074-0506-2019-11-1-37-54

В.А. Гуляев, М.Ш. Хубутия, М.С. Новрузбеков, А.С. Миронов, О.Д. Олисов, К.Н. Луцык,С.В. Журавель, К.М. Магомедов, Р.Б. Ахметшин, Б.И. Яремин

В работе анализируются вехи истории и предпосылки появления и развития ксенотрансплантации. Дан анализ современных барьеров для развития этого вида трансплантации органов и тканей– иммунологических, инфекционных, генетических, этических и регуляторных. Приведен обзор существующих теоретических и экспериментальных исследований. Оцениваются перспективы выполнения ксенотрансплантации в различ-ных сочетаниях видов. Приведен обзор форм и вариантов реакции отторжения ксенотрансплантатов. Опи-саны генноинженерные подходы к преодолению ксеноиммунологической несовместимости. Дана оценка путей преодоления существующих барьеров и перспективы дальнейшего развития ксенотрансплантации как научного раздела трансплантологии.

Введение

Трансплантация органов позволила добиться значительных успехов в лечении различных заболеваний в стадии декомпенсации с высоким процентом выживаемости. В США с 1988 по 2014г. выполнены более 617 000 пересадок солидных органов и еще приблизительно столько же во всем остальном мире [1]. Актуальной проблемой остается постоянно растущий дефицит между количеством доступных для пере-садки органов и числом пациентов, ожидающих их [1]. Так, в США каждый день регистрируют 30смертей пациентов в листе ожидания, которые так и не дождались спасительной операции [2]. Изменения в законодательстве лишь частично позволили решить эту проблему. Национальный закон США о трансплантации органов был подписан в октябре 1984 г., что привело к увеличению пула донорских органов на 85%, при этом на 243% увеличилось число реципиентов в листе ожидания [3].В 10-х гг. XXI века увеличение количества трансплантаций связано с расширением критериев использования доноров «высокого риска», но число пациентов в листе ожидания увеличилось еще больше [2–4]. Стоит подчеркнуть, что суще-ствующая система органного донорства, в том числе и использование доноров с расширенными критериями, не обеспечивает достаточного количества солидных органов. В этой связи, одним из решений проблемы нехватки органов уже многие годы считается развитие ксенотрансплантации – трансплантации от одного биологического вида другому биологическому виду. Например, использование органов свиней могло бы обеспечить человечество донорскими органами в полном объеме. Свиньи многим авторам представляются приемлемым выбором в качестве альтерна-тивного источника органов для человека [5]. В последние 25 лет достигнут значительный про-гресс в понимании иммунобиологии ксенотранс-плантации органов, позволяющий лучше понять другие барьеры, препятствующие ее успешным результатам – такие как молекулярная несовме-стимость и коагулопатия [6]. Эти достижения вернули надежду на то, что проблемы ксенотранс-плантации могут быть клинически решены. В то же время сохраняются значительные сомнения в том, что даже после преодоления иммунологических и биологических барьеров органы животных после пересадки человеку будут функционировать должным образом, и риск данной трансплантации будет приемлемым. Целью настоящего обзора является освещение вопросов истории развития ксенотрансплантации, прогресса в использовании органов модифицированных животных в качестве источника для пересадки приматам и человеку, перспективы клинического применения как органов, так и клеток, генерирующих утраченные функции, а также существующие проблемы в данном разделе науки.

Определение

Согласно определению US Food and Drug Administration, к ксенотрансплантации относится любая процедура, которая включает в себя трансплантацию, имплантацию или инфузию в организм реципиента либо (1) живых клеток, тканей или органов, имеющих происхождение от иного вида, либо (2) жидкостей, клеток, тканей или органов организма того же вида, что и у реципиента, но имевших ex vivo контакт с живыми клетками животных, тканями или органами другого вида [7]. К этой категории относятся также фетальные нейроны (стволовые клетки), клетки поджелудочной железы свиньи, инкапсулированные хромаффинные клетки надпочечников быка, костный мозг приматов, экстракорпоральные устройства с использованием целого органа или его клеток. Биологические препараты или материалы, полученные от животных, но не содержащие живых клеток, такие как свиные сердечные клапаны или свиной инсулин, не рассматриваются в качестве продуктов ксенотрансплантации и не подходят под данное определение.

Классификация

В соответствии с классификацией, предложенной R. Calne, по степени филогенетического родства и выраженности реакции отторжения выделяется два вида ксенотрансплантации [4].

Конкордантная ксенотрансплантация органов – пересадка, которая выполняется между филогенетически близкими или родственными видами, например, такими как мышь и крыса, обезьяна и яванская макака; или, предположительно, приматы и человек. Реакция отторжения органа в этих случаях занимает несколько дней.

Дискордантная ксенотрансплантация – выполнение пересадки между разными видами (например, свинья и обезьяна, или свинья и чело-век). При дискордантной ксенотрансплантации развивается сверхострое отторжение продолжи-тельностью от нескольких минут до нескольких часов. Клинический опыт на людях при дискордантной ксенотрансплантации очень ограничен. В состоявшихся дискордантных ксенотрансплантациях человеку, несмотря на любое лечение, у реципиентов развивалось гуморальное отторжение, и функция органа сохранялась не более 34ч [8, 9].Иммунологический барьер при конкордантной пересадке органов легче преодолеть и получить относительную толерантность, чем при дискордантной. Невысокий титр циркулирующих антител при конкордантной комбинации позволяет почти избежать немедленного отторжения органа при сверхостром отторжении, по сравнению с дискордантной. Основным препятствием для успеха конкордантной ксенотрансплантации является клеточный иммунитет [10, 11].

История развития

В 1960-х гг. Кит Реемтсма в Тулейнском уни-верситете в Луизиане (рис. 1) предположил, что почки приматов могут быть использованы в лечении почечной недостаточности у людей. В то время хронический гемодиализ еще не проводили, а трансплантацию почек людей не выполняли. Ксенотрансплантация почек являлась реалmной альтернативой смерти. К. Реемтсма выбрал шимпанзе в качестве источника органов из-за его тесной эволюционной связи с людьми. Он осу-ществил 13 двойных пересадок почки шимпанзе человеку [12].Большинство выполненных им трансплантаций закончилось неудачно в сроки от 4 до 8нед в результате либо острого отторжения, либо инфек-ционных осложнений. Тем не менее, один из паци-ентов Реемтсма жил в течение 9 мес, вернулся к работе школьным учителем. Концепция исполь-зования приматов в качестве доноров почки была поддержана несколькими хирургами, в частно-сти, отцом современной трансплантации Томасом Старзлом (рис. 2) в Колорадо, который использо-вал обезьян в качестве доноров [13]. Его результа-ты были похожи на таковые у Реемтсма, за исклю-чением того, что Старзл не достиг сколько-нибудь долгосрочного выживания. Джеймс Харди (рис. 3), пионер трансплантации легких, посетил Реемтсма и был впечатлен состоянием некоторых пациентов с пересадками почки от шимпанзе. В 1964 г. Харди планировал выполнить первую трансплантацию сердца и предполагал использовать шимпанзе в качестве потенциальных доноров на случай, если посмертный донор окажется непригодным. В качестве реципиента расценивался крайне тяжелый пациент с распространенным атеросклерозом после ампутации конечностей. В связи с внезапной смертью донора Харди был вынужден выполнить пересадку сердца от шимпанзе [14]. Сердце оказалось недостаточного размера для поддержания адекватной гемодинамики даже в течение нескольких часов.Шведская группа во главе с Карлом Гротом предприняла первую попытку трансплантации свиных островковых клеток поджелудочной железы больным сахарным диабетом в 1993 г. [18]. Хотя свиной C-пептид был обнаружен в крови некоторых пациентов, указывая, что некоторые островки выжили, клинический результат оставался неудовлетворительным.Выбор животного – потенциального донора для ксенотрансплантации человекуДоступность приматов для медицинских целей в 1960-х гг. быстро сократилась, когда они были занесены в список исчезающих видов. Вдохновившись попыткой Харди, Леонард Бейли (рис. 4) выполнил ксенотрансплантацию маленькой девочке в 1983 г. Этот случай изве-стен как «случай Baby Fay». В то время было практически невозможно получить человече-ские органы у младенцев. Технически операция была выполнена успешно, но девочка погибла на 20-е сут от отторжения. Возможной причиной в данном случае была АВ0-несовместимость, так как у обезьян группа крови 0(I) практически не встречается [15].Томас Старзл, один из пионеров в области трансплантации почек и печени, выполнил несколько пересадок печени между приматами и детьми в 1960-х гг. в Колорадо без значимо-го успеха [15, 16]. Когда внедрение такролимуса ключевым образом изменило результаты иммуносупрессивной терапии, он и его команда в Питтсбурге выполнили две пересадки печени от обезьян взрослым пациентам в 1990-х гг., причем один пациент выжил и жил в течение 70сут [17]. Результаты, однако, не были достаточно успешными, чтобы оправдать продолжение этого исследования.
Шведская группа во главе с Карлом Гротом предприняла первую попытку трансплантации свиных островковых клеток поджелудочной железы больным сахарным диабетом в 1993 г. [18]. Хотя свиной C-пептид был обнаружен в крови некоторых пациентов, указывая, что некоторые островки выжили, клинический результат оставался неудовлетворительным

Выбор животного – потенциального донора для ксенотрансплантации человеку

Доступность приматов для медицинских целей в 1960-х гг. быстро сократилась, когда они были занесены в список исчезающих видов. Кроме того, например, бабуины плохо размножаются в неволе, имеют длительный срок беременности и дают мало потомства. Негативное отношение к ксенотрансплантации возросло в 1990-е гг. после выявления ретровирусов и возможной передачи ксеногенной инфекции реципиенту. Из-за этических проблем и, особенно, в связи с риском передачи опасных вирусов, ксенотрансплантация органов от шимпанзе и других обезьян человеку была запрещена [19]. Теоретически ксеногенные вирусы могут представлять опасность геному человека из-за риска интеграции генома животного человеку при переносе их ретровирусами. Опасения трансмиссии перекрестных инфекций привели к введению моратория на клинические испытания в сфере ксенотрансплантации чело-веку от обезьян [20]. Другим вероятным объектом донорства органов для ксенотрансплантации человеку является свинья. По иммунологическим показателям в качестве источника органов свинья менее пригодна, чем примат. В то же время, выведение трансгенных свиней с локусом гена галак-тозы-a-1,3-галактозилтрансферазы (GTKO), сопоставимые размеры органов человека и свиньи, простота разведения означают, что свинья является вероятным потенциальным донором органов, тканей и клеток для ксенотрансплантации [21]. Значительное филогенетическое рас-стояние между свиньями и людьми снижает риск передачи вирусных инфекций, а тщательное обследование и квалифицированное выращивание животных способствуют минимизации риска передачи зоонозных инфекций. Прогресс в пони-мании барьеров ксеноиммунобиологии свиней и приматов и разрешение его с помощью генной инженерии дают надежду на получение неогра-ниченного количества органов и клеток, необходимых для нужд трансплантации.

Физиологические барьеры ксенотрансплантации

При использовании органов свиньи для ксенотрансплантации человеку возникают два прин-ципиальных вопроса – размер органа и срок его жизни. Сердце или почки молодой свиньи могут расти, но насколько долго это будет происходить и до каких размеров, неизвестно. Кроме того, естественная продолжительность жизни свиньи составляет около 15 лет, и данных о старении в органах, подвергшихся ксенотрансплантации, нет. Есть сомнения и в эффективности гормональных факторов. Известно, что свиной инсулин может оказывать влияние на гликемию у человека, но далеко не все свиные гормоны эффективно преодолевают видовой барьер. Так, у человека неэффективны свиной ренин и свиной эритропоэтин [22]. Печень производит более 2000 белков, и ясно, что многие из них окажутся несовместимыми или не будут реализовывать необходимые функции через видовой барьер. Это делает ксенотрансплантацию печени менее многообещающей, чем других органов. Ксенотрансплантация свиных почек приматам сопровождалась влиянием на плазменно-электролитный обмен, хотя не все функции человеческой почки были воспроизве-дены. Другой проблемой является температура тела. Температура тела свиней составляет при-мерно 39 °C, тогда как температура человеческого тела – около 37 °C. Функциональные последствия этого факта для активности свиных ферментов при более низкой температуре остаются неясными [23]

Сверхострое отторжение ксенотрансплантата и пути его преодоления

Основной проблемой дискордантной ксенотрансплантации является феномен сверхострого отторжения. Он характеризуется быстрым наступлением отеков, кровотечений и сосудистых тромбозов, обусловлен наличием предсуществующих антител и происходит в течение нескольких минут после реперфузии ксенотрансплантата [24, 25].Реакция сверхострого отторжения в основном опосредована за счет действия ксенореактивных натуральных антител. Ксенореактивные натуральные антитела (XNA) похожи на те, которые вырабатываются естественным образом против антигенов группы крови. Эпитоп, который является основной мишенью этих антител, – трисахаридная группа галактозил a-(1,3)-галак-тозил-β-(1,4)-N-ацетил-глюкозаминил, также называемая gal. Человек не обладает этим эпи-топом из-за отсутствия фермента, который его синтезирует. Поэтому организм приматов рас-познает этот эпитоп как чужеродный и дает к нему иммунный ответ. В связи с экспрессией эпи-топа gal микробами в кишечнике люди иммуни-зированы к нему и имеют предсуществующие антитела. XNA производит эффект сверхострого отторжения в основном посредством активации системы комплемента с вовлечением NK-клеток и повреждения эндотелия. Ряд лечебных стра-тегий сосредоточен на борьбе с синтезом XNA– за счет плазмосорбции, плазмафереза. К сожалению, anti-gal возвращались к нормальному уровню в течение нескольких дней. Были пред-приняты попытки предотвратить синтез anti-gal посредством использования цитотоксинов против плазмоцитов, способных производить эти анти-тела [26].Основной путь реализации повреждения ксенотрансплантата – это активация системы комплемента c выделением различных цитокинов и фактора активации тромбоцитов. Один из под-ходов, предложенных для обхода этого механиз-ма, предлагает истощение системы комплемента с использованием яда кобры. Альтернативная стра-тегия включает в себя применение C1-ингибитора (C1-INH), единственного физиологического инги-битора первого этапа активации комплемента. К сожалению, оба этих метода нарушают физио-логическое функционирование системы компле-мента. Созданы генноинженерные клоны свиней, которые экспрессируют человеческие регулято-ры комплемента − CD55 (коэффициент ускорения распада), CD46 (моноцитарный хемотаксический белок) и CD49. Эксперимент in vitro показал, что такая экспрессия защищает клетки от компле-мент-индуцированного лизиса [27].Конечной причиной потери ксенотранспланта-та при сверхостром отторжении является сосу-дистый тромбоз. Было применено ингибирование тромбина, чтобы продлить выживание транс-плантата. В настоящее время представляются перспективными исследования, направленные на экспрессию молекул антикоагулянтов клетками ксенотрансплантата [28].Еще одной концепцией является разведение генноинженерных свиней с полным блокирова-нием экспрессии эпитопа gal. Такие клоны, назы-ваемые нокаутированными, в настоящее время в разных видах выводят в лабораторных условиях. Получены первые обнадеживающие результаты ксенотрансплантации органов от нокаутированных мышей и свиней [29].

Острое гуморальное отторжение

Следующий барьер, который предстоит преодолеть при развитии ксенотрансплантации– острое гуморальное отторжение. Основными его гистопатологическими проявлениями являются отек, тромбоз сосудов, кровоизлияния и меж-клеточный отек. Эти явления обычно возникают в течение 24 ч после трансплантации и про-грессируют до развития необратимого повре-ждения ксенотрансплантата в ближайшие дни. Первоначальный ответ опосредован формиро-ванием антител IgM, преимущественно к эпи-топу gal, с последующим увеличением уровня IgG. Повреждающее их действие опосредуется, в конечном итоге, за счет внутрисосудистого свертывания. Подходы к профилактике остро-го гуморального отторжения ксенотранспланта-та включают истощение anti-gal антител через использование иммуноаффинных колонок для иммуносорбции плазмы. Robson et al. показали, что использование синтетического ингибитора тромбина с низким молекулярным весом может продлить выживание, улучшив функцию ксено-трансплантата [30].

Клеточное отторжение

Еще одним средством повреждения ксено-трансплантата является клеточная реакция отторжения. Ксеногенная антиген-продуцирующая клетка представляет рецептор к реципи-ентским CD4+ Т-клеткам. Это приводит к произ-водству интерлейкина-2 (IL-2) клетками CD4+ Т. IL-2 действует на клетку CD8+ T, которая сама распознает ксеногенный белок [31]. Указанный механизм прямого иммунного ответа сходен с таковым при аллогенной трансплантации, а значит, будет поддаваться стандартной имму-носупрессивной терапии. Однако известно, что в аллотрансплантации существует не только прямое иммунное распознавание, но и косвен-ное, опосредованное через фагоцитоз. Это также происходит в ксенотрансплантации, однако есть много больше пептидных различий между разны-ми видами, чем между разными организмами одного и того же вида. Таким образом, потенциал косвенного ксенораспознавания гораздо выше, чем косвенного аллораспознавания [32]. Одним из возможных решений этой проблемы являются стратегии, направленные на достижение иммуно-логической толерантности. К таковым относится создание донорского химеризма, то есть сосуще-ствования кроветворения донора и реципиента в одном организме. Создать протокол, обеспечи-вающий достижение донорского химеризма без токсичных миелоаблативных стратегий, являет-ся давнишней задачей. Первоначальные прото-колы включали неспецифическую ликвидацию уже существующих зрелых донор-реактивных Т-клеток и NK-клеток. В последнее время были разработаны модели, в которых, как представляется, можно деактивировать и устранить толь-ко донор-специфические Т-клетки, оставляя другие Т-клетки по существу нетронутыми с помо-щью костимулирования. Индукция донорского химеризма приводит к стабильной толерантности в конкордантных ксенотрансплантациях. Ранние данные позволяют предположить, что это также может быть возможно и в дискордантных парах [33].Kosimi et al. имеют опыт индуцированной толерантности к аллотрансплантированным почкам у обезьян при использовании смешанного кроветворного химеризма, даже при прекращении иммуносупрессивной терапии. Однако известным риском данной стратегии является развитие реакции «трансплантат против хозяина» – атаки донорских иммунных клеток на ткани реципиента. Вероятно, в случае ксенотрансплантации выраженность указанной реакции будет более яркой [34].

Инфекционный риск

Риск передачи инфекционных агентов через видовой барьер является серьезной угрозой для человечества [35, 36].Термин ксеноз (ксенозооноз) был предложен для описания передачи инфекций путем транс-плантации ксеногенных тканей или органов. Ксеноз потенциально создает ранее не суще-ствовавшие эпидемиологические опасности из-за передачи патогенных микроорганизмов, в частности вирусов, с жизнеспособными клеточными трансплантатами. Когда инфекционный агент получает доступ в новый вид хозяина, его пато-генетические способности становятся непредска-зуемыми [37].Например, в своем естественном хозяине, обе-зьяне макака, вирус простого герпеса церкопи-тека 1(В вирус) имеет клинический профиль, очень похожий на инфекцию вируса просто-го герпеса у людей. Однако вирус инфекции B людей или других приматов (не макак) приводит к быстро прогрессирующему миелоэнцефалиту с показателем летальности приблизительно 70% [38].К микроорганизмам, вызывающим серьез-ную озабоченность в плане их потенциальной опасности при ксенотрансплантации, относятся герпесвирусы и ретровирусы, toxoplasma gondii, микобактерия туберкулеза, вирус энцефаломио-кардита, филовирусы (Марбург и Эбола), вирус оспы обезьян и вирусы геморрагической лихо-радки [39].Ретровирусы, в силу наличия фермента обратной транскриптазы, встраивают свой геном в хост хромосомной ДНК. Убедительные аргумен-ты свидетельствуют о том, что пандемия ВИЧ была вызвана адаптацией обезьяньих ретровиру-сов, введенных в организм человека различными путями. Скрытое инфицирование людей до 1970г. привело к более чем десятилетию активной пере-дачи ВИЧ от человека человеку до того, как СПИД впервые был признан в качестве проблемы общественного здравоохранения в 1980-х гг. [40].Эндогенные ретровирусы существуют как часть геномного материала большинства, если не всех видов млекопитающих, включая чело-века и вызывают озабоченность и неопределен-ность не меньшую, чем внешние ретровирусы. Предположительно эндогенные ретровирусы произошли от внешних вирусов, которые стали постоянно интегрироваться в геном, вертикально передаваясь через наследование. У оригинальных видов этот процесс протекает доброкачественно, тогда как у близких видов те же вирусы могут быть патогенными [23].Увеличение филогенетического расстояния между свиньями и людьми предположитель-но делает свиней более безопасными донора-ми, чем приматы. Однако это предложение не было полностью изучено. Обнаружение свиных эндогенных ретровирусов (PERVs), способных инфицировать клетки человека in vitro, подня-ло серьезные вопросы, касающиеся безопасного клинического применения ксенотрансплантации от свиней человеку [24].Филогенетический анализ показывает, что PERVs тесно связаны с вирусом лейкемии гиб-бонов, эндогенным ретровирусом коал и инду-цибельным мышиным эндогенным ретровиру-сом [25]. РНК PERVs определяется в нескольких видах свиной ткани (например, почки, легкие, печень, сердце, островковые клетки поджелу-дочной железы). Однако выделение вируса мРНК не обязательно коррелирует с высвобождением инфекционных частиц. Многие человеческие клетки четко экспрессируют рецепторы, специ-фичные для PERV А и В, в то время как PERV C-специфические рецепторы не могут быть обна-ружены в большинстве случаев [36].Кроме PERVs патогенным потенциалом в отношении людей могут обладать свиной цитоме-галовирус (PCMV), свиной лимфотропный вирус герпеса (PLHV) и свиной цирковирус типа2 (PCV). В Новой Зеландии свиньи, подготовленные для ксенотрансплантации, оказались носителя-ми энцефаломиокардита (EMCV) и гепатита Е [38]. Важно то, что свиньи не имеют экзогенного антиретровирусного эквивалента вируса HTLV или ВИЧ. Два штамма вируса PERV (штаммы А и В) присутствуют только в подмножестве свиней и имеют потенциал для инфицирования клеток человека in vitro. Важно отметить, что штаммы PCMV могут быть изолированы из пула потен-циальных ксенотрасплантатов путем раннего отлучения поросят от кормления материнским молоком.Экспериментальная ксенотрансплантация органов от свиней нечеловеческим приматам про-демонстрировала отсутствие передачи PERV. В одном из исследований предлагалось, что сни-жение риска передачи эндогенных ретровиру-сов от свиней к обезьянам коррелирует с умень-шением количества циркулирующих anti-a-gal антител [26]. Другие работы показали отсутствие инфекции PERV у обезьян, после транспланта-ции трансгенной печени. Японские исследовате-ли пытаются создать генно-инженерных транс-генных свиней, которые были бы генетически неспособны поддерживать инфекционный про-цесс, вызванный эндогенными ретровирусами. Такая порода свиней будет экспрессировать так называемые «гены молчания» РНК [37].Трансмиссивные губчатые энцефалопатии являются одинаково смертельным заболевани-ем для людей и животных. Относящиеся к ним болезнь Крейтцфельдта–Якоба, болезнь хрони-ческого истощения и бычья губчатая энцефа-лопатия вызваны прионами. Различные отчеты документально показывают возможность прионов преодолевать видовой барьер от крупного рогато-го скота, белок и кроликов до людей. Существуют доказанные случаи передачи трансмиссивной губчатой энцефалопатии при трансплантации [24, 26]. Еще одним фактором риска является то обстоятельство, что человек-реципиент ксено-генного трансплантата может быть заразным в плане ксеноза и передаст эту нехарактерную для человеческой популяции болезнь людям из свое-го окружения. Потенциальное клиническое при-менение ксенотрансплантации людям, возможно, потребует особых противоэпидемических мер в отношении реципиентов и их близкого окружения

Современное состояние ксенотрансплантации органов

Пересадка сердца. Анатомически свиное серд-це хотя и не идентично человеческому, но имеет с ним значительное сходство, формирует сопоста-вимый с человеческим сердцем ударный объем. Среднее артериальное давление, частота сокра-щений сердца также сопоставимы. В настоящее время частота развития сверхострого отторже-ния сведена к минимуму при трансплантациях сердца приматам от генно-модифицированых свиней. В 1998 г. наиболее продолжительная выживаемость гетеротопически пересаженного ксеногенного сердца составляла 31 сут, тогда как к концу 2013г. пересаженный орган функциони-ровал более 12мес [27]. Гетеротопическое ксено-генное сердце от GTKO/hCD46 свиней выживает в среднем в течение 236 сут [38].Пересадкой вспомогательных устройств кро-вообращения врачи занимаются более 50 лет. При накоплении сопоставимого опыта сердечной ксе-нотрансплантации преимущества естественной, полной имплантации сердца свиней перевесят преимущества механического сердца. Ezzelarab et al. [22] изучили коагуляционный профиль у здоровых павианов и павианов-реципиентов, полу-чивших сердца от GTKO-модифицированных свиней. У некоторых из них развилась тяжелая коагулопатия. При пересадке сердца свиньи при-мату аутоиммунное поражение принимает форму тромботической микроангиопатии. Например, за счет коагулопатии потребления в ранней стадии возникают ишемические повреждения миокарда [18]. При этом в плазме крови реципиента снижа-ется концентрация фибриногена, тромбоцитов, а также увеличивается уровень D-димера и меж-дународного нормализованного отношения [28].После удаления пересаженного органа показа-тели свертывания нормализуются. Коагулопатия при ксенотрансплантации сердца может быть связана с экспрессией разных генных профилей сосудистого эндотелия. Сердца, полученные от CD39-трансгенных мышей, были устойчивы к тромбозу при ксенотрансплантации на модели «мышь-крыса». Ricci et al. [18] исследовали значе-ние эндомиокардиальной функции правого желу-дочка и пришли к выводу, что гистологическая оценка образцов эндомиокардиальной биопсии правого желудочка является эффективным мето-дом мониторинга сверхострого отторжения после ксенотрансплантации сердца. Выведение транс-генных свиней (hCRP) с одним или нескольки-ми регуляторными протеинами свертывающей системы человека, например, тромбомодули-на (CD39), эндотелиального клеточного белка С-рецепторов изучаются.Пересадка почки. Почка играет важную роль в поддержании гомеостаза, выведении метабо-литов, в регуляции электролитного, жидкостного баланса и осмолярности плазмы крови. Анатомия почки свиньи удивительно похожа на человече-скую. Максимальная концентрирующая способ-ность (1080 мОсм/л) и скорость клубочковой фильтрации (126–175 мл/ч) свиных почек ана-логичны человеческим. Консумптивная коагуло-патия при пересадке почки развивается реже, чем при пересадке сердца, но другие осложнения развиваются быстрее. По этим причинам модель пересадки почки от свиньи примату оказалась сложнее, чем аналогичная пересадка сердца. Самая продолжительная выживаемость дости-гала 90 сут. По данным Shimizu et al., основной причиной потери трансплантата hDAF-трансген-ных почек является тромботическая микроанги-опатия и гломерулонефрит [15]. Отложение IgM антител с последующей активацией комплемента играет важную роль в механизме гломерулярного повреждения эндотелия и формировании множе-ственных тромбов [28].Yamada et al. [22] получили 80-суточную выживаемость почек у 2 бабуинов. Но при пере-садке комбинации почки свиньи и ткани тиму-са в качестве иммуномодулятора максимальная выживаемость трансплантата составила 83сут [27]. Гистологическая структура почек была сохранена, но продолжающаяся интенсивная иммуносупрессивная терапия сама вызывала осложнения. Kelishadi et al. [39] показали, что добавление гена hDAF (CD55) GTKO свиньям улучшает выживаемость и функцию пересажен-ных свиных почек у бабуинов.Клинические испытания для пациентов с хро-нической почечной недостаточностью по ксено-трансплантации почки маловероятны, посколь-ку тяжелая коагулопатия угрожает жизни и не может стать альтернативой безопасному диализу. Дополнительно выявлена протеинурия, требую-щая массивной инфузии донорского альбумина, что также осложняет клиническую практику. Вызвано ли это активацией антител к эндотели-альным клеткам трансплантата или физиологи-ческой несовместимостью между свиньями и при-матами, пока неизвестно. Почки свиней адекватно поддерживают гомеостаз, электролитный баланс и осмолярность у приматов [18, 27, 39].Таким образом, к потенциальным факторам, способствующим развитию тромботической микроангиопатии, относятся наличие предсуще-ствующих антител, активность клеток натураль-ных киллеров или макрофагов, предсуществу-ющее физиологическое несоответствие между гемостазом свиней и приматов.Пересадка печени. Несмотря на анатоми-ческие различия (печень свиньи имеет 3 доли, полая вена проходит интрапаренхиматозно в хво-статой доле), технически печень свиньи может быть трансплантирована приматам. Не решена главная проблема, связанная с развитием тром-боцитопении у реципиентов-приматов после трансплантации им печени свиньи. Печень имеет разнообразные функции, начиная от синтеза мно-гих жизненно важных белков, факторов сверты-вания крови, биохимических молекул для деток-сикации вредных веществ. Продолжительность жизни трансплантата удалось увеличить с уров-ня менее 3 сут в 1998г. до 9 сут в 2014 г. [18]. Недостаточность трансплантата в первую оче-редь является результатом сверхострого оттор-жения с застоем, кровоизлиянием и некрозом, вызванными тяжелой коагулопатией. Ортотопически трансплантированная печень, полученная от модифицированных свиней, функ-ционирует адекватно, циркулирующий фибрино-ген свиньи отмечается уже на первые сутки после трансплантации и принимает участие в систе-ме гомеостаза, но во всех случаях развивается острая почечная недостаточность. Канальцевое повреждение подтверждается гистологической оценкой, а электрофорез сыворотки показал диапазон выделяемых с мочой низкомолекуляр-ных протеинов, при этом выживание реципи-ента составляет примерно 1 нед. При световой микроскопии наблюдались очаговые инфаркты, межклеточные кровоизлияния и широко распро-страненные в микрососудистом русле признаки коагулопатии. Процесс характеризуется цито-киновой экспрессией, прогрессивным проник-новением моноцитов и натуральных киллеров в ткани. Отмечено только небольшое количество Т-клеток (~ 5%). Роль макрофагов и натуральных киллеров при остром отторжении еще предстоит определить, однако при этом ни ксенореактивные натуральные антитела, ни Т-клетки не имели существенного значения у крыс со сниженной концентрацией комплемента [14, 16, 28].Наличие печени свиньи вызывает немедлен-ную агрегацию тромбоцитов и фагоцитоз, или то и другое на печеночных синусоидальных эндо-телиальных клетках и гепатоцитах. Тромбоциты теряются из циркулирующей крови почти сразу, вызывая спонтанное внутриорганное кровотече-ние в нескольких местах. Считается, что акти-вация эндотелиальных клеток играет ключевую роль, но вызывающие ее факторы пока четко не определены. Исследования Ekser et al. [12], ука-зывают на то, что печень свиньи может адекватно функционировать у примата, продуцируя фак-торы коагуляции, которые поддерживают нор-мальный ее профиль. Hara et al. [13] отмечают, что после пересадки печень свиньи будет выра-батывать белки комплемента.Свинья, получившая гены CRP, вероятно, будет защищена от комплемента свиньи даже в присутствии человеческих антисвиных анти-тел. hDAF-трансгенная печень свиней будет экспрессировать как человеческие, так и сви-ные антигены. Имеются данные, что человече-ские C-реактивные протеины могут эффективно нейтрализовать активированный свиной компле-мент. Но Tai et al. [34] доказали, что комбинация античеловеческих антител свиньи и комплемента свиньи может повреждать человеческие ткани.Воспалительные иммунные комплексы могут образовываться, когда белки, секретируемые пересаженным органом, связываются. Другие взаимодействия между протеинами, например фактора Виллебранда свиньи (vWF) с рецепто-рами тромбоцитов человека 1b могут привести к тромбоцитопении. Но способность печени очи-щаться от растворимых иммунных комплексов может снижать и повреждения печени. Клетки Купфера в печени ксенотрансплантата фагоци-тируют эритроциты реципиентов приматов, и для поддержания нормального уровня гематокрита требуются частые гемотрансфузии. Но органы от GTKO свиней в сочетании с дополнительными трансгенами CRP, вероятно, обеспечивают защи-ту от сверхострого отторжения, что, возможно, продлит выживаемость для того, чтобы использо-вать ксенотрансплантат в качестве моста к алло-трансплантации [29].Трансплантация легких. Первый опыт по ксенотрансплантации легких был получен в 1968 г. Bryant et al. [31], которые, используя перфузион-ный аппарат ex vivo, показали, что в отличие от легких обезьян легкие свиньи из-за высокого легочного сосудистого сопротивления и массивно-го отека быстро теряют свою функцию. Комплекс происходящих при этом патологических явлений авторы обозначили как «сверхострая дисфункция легочного ксенотрансплантата». Хрупкая струк-тура легкого свиньи делает его более восприимчи-вым к иммунно-опосредованным повреждениям у приматов. Несмотря на значительные усилия, на сегодняшний день выживаемость трансплантата легких свиньи после трансплантации бабуинам была пролонгирована только на 9 ч в 1998 г. и до 5 сут на сегодняшний день. Ксенотрансплантат легких свиньи наиболее подвержен быстрой дисфункции из-за коагулопатии. Даже исполь-зование разных иммуносупрессивных протоколов и схем по удалению антител или комплемента и выведение новых генетически модифицирован-ных свиней, таких как hDAF и CD46, не обеспе-чило более длительной выживаемости. В отличие от других органов (сердце и почки), легкие высво-бождают большое количество vWF. В нормаль-ных условиях активация тромбоцитов и адгезия происходят при связывании vWF с рецепторами GPIb на тромбоцитах, но только в том случае, если тромбоциты подвергаются сдвигу напряже-ния. Но свиной фактор фон Виллебранда свя-зывается с человеческим (или обезьяним) GPIb без сдвига напряжения, что приводит к агрега-ции тромбоцитов даже при отсутствии активации. Комплексы vWF-ксеноантитело оставались способными агрегировать тромбоциты приматов. При удалении фактора Виллебранда у донора и истощении легочных макрофагов выживание продлевается [18]. Эти наблюдения свидетель-ствуют о том, что свиной vWF играет важную роль в патогенезе дисфункции легочного ксено-трансплантата [19]. Gonzalez-Stawinski et al. [17], используя CD46-трансгенных свиней, показали важность anti-gal антител при ксенотрансплан-тации легких.Сверхострая дисфункция легочного ксено-трансплантата, по-видимому, связана с факто-рами, отличными от антител к gal, поскольку выживаемость и легочная сосудистая резистент-ность легких, полученных от обычных свиней, были лучше, чем у генно-модифицированных животных. При скромных результатах транс-плантация легких свиньи может помочь в подборе генетических мутаций или экзогенных препара-тов для улучшения показателей выживаемости при ксенотрансплантации почек или сердца. Экспериментальный опыт ксенотранспланта-ции легких свиньи ограничен, отчасти в связи с тяжелой вазоконстрикцией, которая возникает в только что пересаженных легких, хотя было продемонстрировано, что легкое свиньи обеспе-чивает адекватную оксигенацию и обмен угле-кислого газа у приматов [37]. Возможно, будущие исследования с генетически модифицированны-ми свиньями, экспресирующими TFPI или CD39, позволят добиться дальнейшего прогресса.Трансплантация островков поджелудочной железы. Инсулин свиньи отличается от челове-ческого только одной аминокислотой и функцио-нально сопоставим с человеческим. Инсулин сви-ньи десятилетиями использовался для лечения больных сахарным диабетом [37]. Поэтому суще-ствуют достоверные доказательства того, что хорошо функционирующие у свиней островковые клетки будут иметь возможность поддержания нормогликемии у больных сахарным диабетом. Экспериментальные исследования по пересад-ке свиных островков приматам являются более обнадеживающими, чем ксенотрансплантация органов свиньи, поэтому они могут существен-но расшириться в применении в течение после-дующих лет [35]. Без иммуносупрессии остров-ки поджелудочной железы от обычных свиней выживают 250 сут, а от модифицированных – более 1 года. Данные свидетельствуют о наличии антител, комплемента, которые вовлекаются в процесс повреждения трансплантата. Фетальные и неонатальные свиньи экспрессируют GTKO, островки у взрослых свиней не имеют экспрессии этого антигена. Островки поджелудочной желе-зы, полученные от hCD46 свиньи, выживают в течение 396 сут. И при умеренной иммуносупрес-сии нормогликемия сохраняется более 1 года у обезьян с экспериментальным сахарным диабе-том [19].Неонатальные островки более устойчивы к повреждениям, чем взрослые [21]. Генетически модифицированные островки свиньи могут использоваться в течение нескольких дней после рождения, и их не нужно будет размещать на несколько месяцев или лет для получения доста-точного количества. Casu et al. [11] исследовали аспекты метаболизма глюкозы в ксенотрансплан-татах островков свиньи у обезьян. Существуют различия в метаболизме глюкозы обезьян и сви-ньи, что увеличивает сложности в получении нормогликемии у животных после транспланта-ции островков свиньи. Вероятно, получить нор-могликемию у людей после пересадки свиных островков будет проще.Трансплантация нейрональных клеток. Изучается потенциал свиней в качестве источни-ка клеток, способных корригировать различные нейродегенеративные изменения [32]. Функция трансплантата у обезьян с экстрапирамидны-ми нарушениями продолжалась более 1 года. Например, существует значительный потенци-ал для клеток свиньи, продуцирующих дофа-мин в таких условиях, как болезнь Паркинсона. Предварительные сообщения от Cozzi et al. указывают на значительное улучшение дви-гательной функции у обезьян, у которых было индуцировано состояние, похожее на болезнь Паркинсона [26].Трансплантация гепатоцитов. Ксено-трансплантация гепатоцитов свиньи имеет неко-торые преимущества по сравнению с ксенотранс-плантацией печени. Проведено очень мало иссле-дований, но использование артериализованных ксенотрансплантатов доказало свою ценность с использованием различных иммуносупрессивных режимов. Гепатоциты от обычной свиньи выжи-вают в течение 80 сут без повторной имплантации [30].Трансплантация кожи. В сложных экспери-ментах по трансдукции клеток костного мозга бабуина гена классом SLA II с последующей трансплантацией костного мозга и трансплантацией почки свиньи или кожи, Merino et al. [21] сообщили о выживаемости трансплантата кожи свиньи в течение 17 и 21 сут. Wiener et al. [15] сообщили о длительном выживании свиной кожи от GTKO-модифицированных свиней у бабуи-нов. Трансплантаты кожи от GTKO сохранялись до 14 сут, в то время, как полученные от свиньи немодифицированного типа были отторгнуты на 4-е сут.Ксенотрансплантация роговицы. Ксено-трансплантация может обеспечить неограничен-ный ресурс роговиц для пациентов с роговичной слепотой. Хотя число умерших доноров-людей, имеющихся в большинстве стран западного мира, достаточно для этой цели, во многих частях мира наблюдается весьма значительная нехватка рого-вицы человека [37]. Исследования in vivo на при-матах показывают, что даже роговицы свиней дикого типа (немодифицированные) остаются функциональными в течение нескольких меся-цев при местном лечении кортикостероидами. Текущие экспериментальные данные in vitro показали, что роговицы свиней GTKO/CD46 про-являют значительную устойчивость к иммунному ответу человека [19]. C новыми генетическими модификациями, вероятно то, что с иммунной точки зрения роговица свиньи скоро будет сопоставима с роговицей человека. С биомеханиче-ской точки зрения они также сопоставимы [22].

Этические аспекты

Сама идея ксенотрансплантации порождает множество этических вопросов, касающихся как людей, так и животных [1, 19, 26].Животные, используемые для ксенотранс-плантации, должны выращиваться изолирован-но, чтобы обеспечить исключение из колонии известных потенциальных патогенов для людей. Обширный опыт контактов человека с тканями свиней, в том числе таких пациентов, которые получали свиной инсулин, а также факторы свер-тывания и трансплантаты кожи, обнадеживает. Однако ни один из этих методов лечения не был связана с долговременным присутствием большо-го числа свиных клеток или органов в организме человека с ослабленным иммунитетом [27].Потенциальный риск ксенотрансплантации для общества создает уникальную ситуацию с получением информированного согласия реци-пиента ксенооргана. Его согласие на ксенотранс-плантацию должно сопровождаться с его стороны неоспоримым, не подлежащим отзыву соглашени-ем, согласно которому реципиент соглашается на пожизненный мониторинг, прекращает донорство крови и информирует всех людей, находящихся с ним в близком контакте, о ксенотранспланта-ции и потенциальном риске распространения им инфекций. Реципиент ксеногенного органа лиша-ется права отказаться от лечения и проведения исследований в любое время, чем отрицает осно-вополагающее право личности, как это определе-но в Хельсинкской декларации и Федеральном кодексе США [9]. Возможно, согласие на ксено-трансплантацию создает прецедент наложения на реципиента, не подлежащего последующему отзыву, обязательства (так называемый пакт Одиссея, отсылающий нас к сюжету об Одиссее, привязавшего себя к мачте корабля и запретив-шему развязывать, несмотря на его же просьбы) [24]. «Пакт Одиссея» при ксенотрансплантации позволит трансплантационной команде совер-шать определенные действия, необходимые для обеспечения выполнения обязательств, данных реципиентом до операции. Если субъект изменит свое мнение в будущем относительно своих пре-дыдущих соглашений, таких, как право на отказ от судебного разбирательства или на информиро-вание близких по поводу контактов, о потен-циальных рисках ксенотрансплантации, «пакт Одиссея» будет иметь обязательную силу в виде карантина или даже содержания под стражей, тем самым защищая общество в целом [21].С точки зрения общественного здравоохране-ния, уведомление близких и лиц, осуществляю-щих уход, о потенциальных инфекционных рис-ках, связанных с реципиентом ксенотрансплан-тации, может нарушать принципы конфиден-циальности. В связи с этим возникают вопросы относительно необходимости получения инфор-мированного согласия третьих сторон при выборе пациента для такой трансплантации [22].Еще одна проблема заключается в том, что лица, находящиеся в тесном контакте с реци-пиентами ксенотрансплантата, также должны воздерживаться от донорства крови и согла-шаться на мониторинг, если это станет необхо-димым. Применение таких правил может ока-заться невозможным, учитывая, что интимные контакты могут многократно меняться в течение жизни человека [18].С учетом этих трудных вопросов необходи-мы участие общества и государственный надзор в отношении решения вопроса о том, будет ли страна допущена к исследованиям в сфере ксе-нотрансплантации [18]. Повышение осведомлен-ности общественности о проблемах ксенотранс-плантации является единственным адекватным механизмом для обеспечения общественной настороженности в отношении потенциальных опасностей ксеноза для здоровья людей [34].Потенциальные риски ксенотрансплантации не могут быть ограниченны географическими гра-ницами страны, в которой проводят операцию. В отсутствие международных правил и процедур контроля наиболее агрессивные меры безопас-ности любого государства, по всей видимости, будут безуспешными. Этот вопрос является акту-альным из-за постоянной миграции населения и широкого использования межконтинентальных воздушных путешествий, которые могут быстро распространить инфекционный агент к геогра-фически отдаленным местам. Этический принцип справедливости требует от всех государств нести ответственность в отношении контроля над рис-ками инфекционных заболеваний. Эта проблема является крайне сложной и требует всемирно признанного международного договора с единой системой иммиграционного надзора для проверки проникновения потенциально опасных инфекци-онных патогенов [37].Ксенотрансплантации могут вызвать раз-личные психосоциальные проблемы, связанные с эмоциональной и личностной идентичностью реципиентов. Эти вопросы также должны быть тщательно обсуждены с потенциальным реципи-ентом заранее [27].Понятие прав для животных как доноров орга-нов является спорным. Высшие приматы имеют сложные социальные модели поведения, поэтому существуют различные этические проблемы в отношении их использования. Что касается сви-ней, вопрос является гораздо менее спорным. Тем не менее, по поводу использования живот-ных с целью получения ксеногенных биологиче-ских сеток для лечения дефектов мягкой ткани представители People for the Ethical Treatment of Animals заявили, что они были «против использования животных и тканей животных для экспериментов, медицинской подготовки и клинического лечения…, включая использование биологических сеток» [19]. Многие активисты по правам животных выступают против идеи ксено-трансплантации, поскольку они утверждают, что люди не имеют права использовать жизни других животных для этих нужд.Религия играет значительную роль в повсе-дневной жизни многих людей и таким образом влияет на образ жизни, привычки в еде и отно-шение к лечению. Три главных монотеистических вероисповедания ставят человечество на уни-кальное место в иерархии живущих существ [8]. Христианские Церкви считают, что человечество имеет мандат, чтобы руководить жизнью творе-ния к его общему благу [23]. С другой стороны, и Иудаизм, и Ислам запрещают выращивание и употребление свиней в пищу. Тем не менее, использование свиных органов для ксенотранс-плантации не считается употреблением свинины. Кроме того, как Иудаизм, так и Ислам допус-кают исключения из законов о питании, особенно в ситуациях, когда человеческая жизнь может быть спасена только таким способом [22].Буддизм рассматривает донорство органов как вопрос, который должен быть оставлен на совести каждого человека. Индуистский принцип заключается в том, что тело должно оставать-ся нетронутым для перехода в вечную жизнь, поэтому трансплантация не выполняется. Тем не менее, Индуистское законодательство не запре-щает жертвовать своими органами или при-нимать орган. За исключением коров, которые являются священными в Индуизме, нет никаких запретов на использование частей животных для облегчения человеческих страданий [29].

Заключение

Таким образом, ксенотрансплантация оставляет большое поле для исследований и содержит ряд сложных вопросов, ответы на которые еще не даны. Поиск путей обеспечения безопасно-го и эффективного функционирования органов животных в организме людей позволяет глубже понять механизмы отторжения органов при их аллотрансплантации, разработать стратегии, улучшающие результаты лечения пациентов методом трансплантации органов. Поднятые проблемы включают новые фундаментальные аспекты в молекулярной биологии, цитологии, иммунологии, этике, а значит, служат точками дальнейшего роста и развития клинической и экспериментальной трансплантологии.

Литература

1 . Budiani-Saberi D.A., Delmonico F.L. Organ trafficking and transplant tou-rism: a commentary on the global reali-ties. Am. J. Transpl. 2008;8(5):925–929. PMID:18416734 DOI:10.1111/j.1600-6143.2008.02200.x2. Ekser B., Ezzelarab M., Hara H., et al. Clinical xenotransplantation: the next medical revolution? Lancet. 2012;379(9816):672–683. PMID:2201902 DOI:10.1016/S0140-6736(11)61091-X3. Yamada K., Scalea J. Current prog-ress in xenogeneic tolerance. Curr. Opin. Organ Transplant. 2012;17(2):168–173. PMID:22262105 DOI:10.1097/MOT.0b013e32835090f64. Starzl T.E., Fung J., Tzakis A., et al. Baboon-to-human liver transplanta-tion. Lancet. 1993;341(8837):65–71. PMID:80934025. Reemtsma K., Mccracken B.H., Schle-gel J.U., et al. Renal Heterotransplanta-tion in man. Ann. Surg. 1964;160:384–410. PMID:142068476. Cooper D.K.C., Ekser B., Tector A.J., et al. A brief history of clini-cal xenotransplantation. Int. J. Surg. 2015;23(Pt B):205–210. PMID:26118617 DOI:10.1016/j.ijsu.2015.06.0607. Bailey L.L., Nehlsen-Cannarella S.L., Concepcion W., Jolley W.B. Baboon-to-human cardiac xenotransplantation in a neonate. JAMA. 1985;254(23):3321–3329. PMID:29335388. Fink J.S., Schumacher J.M., Ellias S.L., et al. Porcine xenografts in Parkin-son’s disease and Huntington’s disease patients: preliminary results. Cell Trans-plant. 2000;9(2):273–278. PMID:108113999. US Food and Drug Administration. United States. Availability for public dis-closure and submission to FDA for public disclosure of certain data and informa-tion related to human gene therapy or xenotransplantation. Electron resource. Fed. Register. 2001;66(12):4688–4706. Available at: http://www.fda.gov/cber/rules/frgene011801.htm.10. Gunzburg W.H. Xenotransplanta-tion: A summary of the International business communications fourth inter-national congress. Liver Transpl. Surg. 2000;6(3):388–394. PMID:10827248 DOI:10.1053/lv.2000.506711. Rood P.P., Tai H.C., Hara H., et al. Late onset of, development of natural anti-nonGal antibodies in infant humans and baboons: implications for xenotrans-plantation in infants. Transplant. Int. 2007;20(12):1050–1058. PMID:17850234 DOI:10.1111/j.1432-2277.2007.00546.x12. Platt J.L. A perspective on xenograft rejection and accommodation. Immunol. Rev. 1994;141:127–149. PMID:786815213. Lin C.C., Chen D., McVey J.H., et al. Expression of tissue factor and initia-tion of clotting by human platelets and monocytes after incubation with por-cine endothelial cells. Transplantation. 2008;86(5):702–709. PMID:18791452 DOI:10.1097/TP.0b013e31818410a314. Yamada K., Scalea J. Current prog-ress in xenogeneic tolerance. Curr. Opin. Organ Transplant. 2012;17(2):168–173. PMID:22262105 DOI:10.1097/MOT.0b013e32835090f615. Gollackner B., Goh S.K., Qawi I., et al. Acute vascular rejection of xenografts: roles of natural and elicited xenoreac-tive antibodies in activation of vascu-lar endothelial cells and induction of procoagulant activity. Transplantation. 2004;77(11):1735–1741. PMID:1520167516. Cooper D.K., Good A.H., Koren E., et al. Identification of a-galactosyl and other carbohydrate epitopes that are bound by human anti-pig antibodies: relevance to discordant xenografting in man. Transpl. Immunol. 1993;1(3):198–205. PMID:752174017. Ramirez P., Montoya M.J., Rios A., et al. Prevention of hyperacute rejec-tion in a model of orthotopic liver xeno-transplantation from pig to baboon using polytransgenic pig livers (CD55, CD59, and H-transferase). Transplant. Proc. 2005;37(9):4103–4106. PMID:16386637 DOI:10.1016/j.transproceed.2005.09.18618. Ezzelarab M., Ayares D., Cooper D.K. The potential of genetically-modi-fied pig mesenchymal stromal cells in xenotransplantation. Xenotransplanta-tion. 2010;17(1):3–5. PMID:20149183 DOI:10.1111/j.1399-3089.2009.00567.x19. Osborne F.N., Kalsi K.K., Lawson C., et al. Expression of human ecto-5′-nucle-otidase in pig endothelium increases ade-nosine production and protects from NK cell-mediated lysis. Am. J. Transplant. 2005;5(6):1248–1255. PMID:15888028 DOI:10.1111/j.1600-6143.2005.00868.x20. Хубутия М.Ш., Гуляев В.А., Хва-тов В.Б. и др. Иммунологическая толе-рантность при трансплантации органов. Трансплантология. 2017;9(3):211–225.DOI:10.23873/2074-0506-2017-9-3-211-22521. Garkavenko O., Muzina M., Muzi-na Z., et al. Monitoring for potentially xenozoonotic viruses in New Zealand pigs. J. Med. Virol. 2004;72(2):338–344. PMID:14695679 DOI:10.1002/jmv.1057522. Bittmann I., Mihica D., Plesker R., Denner J. Expression of porcine endogenous retroviruses (PERV) in different organs of a pig. Virology. 2012;433(2):329–36. PMID:22975674 DOI:10.1016/j.virol.2012.08.03023. Zhao G., Moore D.J., Kim J.I., et al. An immunosufficient murine model for the study of human islets. Xenotransplanta-tion. 2014;21(6):567–573. PMID:25041432 DOI:10.1111/xen.1212624. Paradis K., Langford G., Long Z. et al. Search for cross-species transmis-sion of porcine endogenous retrovirus in patients treated with living pig tis-sues. Science. 1999;285(5431):1236–1241. PMID:1045504425. Chen G., Sun H., Yang H. et al. The role of anti-non-galantibodies in the develop-ment of acute humoral xenograft rejec-tion of hDAF transgenic porcine kidneys in baboons receiving anti-gal antibody neutralization therapy. Transplantation. 2006;81(2):273–283. PMID:16436972 DOI:10.1097/01.tp.0000188138.53502.de26. Cozzi E., Simioni P., Boldrin M., et al. Alterations in the coagulation profile in renal pig-to-monkey xenotransplanta-tion. Am. J. Transplant. 2004;4(3):335–345. PMID:1496198527. Denner J. The porcine virome and xenotransplantation. Virol. J. 2017;14(1):171. PMID:28874166 DOI:10.1186/s12985-017-0836-z28. Güell M., Niu D., Kan Y., et al. PERV inactivation is necessary to guaran-tee absence of pig-to-patient PERVs transmission in xenotransplanta-tion. Xenotransplantation. 2017;24(6). PMID:29171094 DOI:10.1111/xen.1236629. Fischer K., Kraner-Scheiber S., Petersen B., et al. Efficient production of multi-modified pigs for xenotransplan-tation by ‘combineering’, gene stacking and gene editing. Sci. Rep. 2016;6:29081. PMID:27353424 DOI:10.1038/srep2908130. Cooper D.K.C., Wijkstrom M., Hari-haran S., et al. Selection of patients for initial clinical trials of solid organ xenotransplantation. Transplantation. 2017;101(7):1551–1558. PMID:27906824 DOI:10.1097/TP.000000000000158231. Chan J.L., Singh A.K., Corcoran P.C., et al. Encouraging experience using multi-transgenic xenografts in a pig-ЛитератураАКТУАЛЬНЫЕ ВОПРОСЫ КЛИНИЧЕСКОЙ ТРАНСПЛАНТОЛОГИИACTUAL ISSUES OF TRANSPLANTATIONТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1’2019 том 11TRANSPLANTOLOGIYA 1’2019 vol. 11ТРАНСПЛАНТОЛОГИЯ 1’2019 том 11TRANSPLANTOLOGIYA 1’2019 vol. 115150The Russian Journal of TransplantationОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИREVIEW ARTICLES AND LECTURESОБЗОРНЫЕ СТАТЬИ И ЛЕКЦИИREVIEW ARTICLES AND LECTURESto-baboon cardiac xenotransplantation model. Xenotransplantation. 2017;24(6). PMID:28940570 DOI:10.1111/xen.1233032. Padela A.I., Duivenbode R. The eth-ics of organ donation, donation after circulatory determination of death, and xenotransplantation from an Islamic perspective. Xenotransplanta-tion. 2018;25(3):1–12. PMID:29913041 DOI:10.1111/xen.1242133. Tönjes R.R. Non-viral pathogens: Identification, relevance, and prevention for xenotransplantation. Xenotransplan-tation. 2018;25(3):e12413. PMID:29913046 DOI:10.1111/xen.1241334. Cooper D.K., Pierson 3rd R.N., Her-ing B.J., et al. Regulation of clinical xeno-transplantation – time for a reappraisal. Transplantation. 2017;101(8):1766–1769. PMID:28737658 DOI:10.1097/TP.000000000000168335. Hawthorne W.J., Cimeno A., Ezzelarab M., et al. Thomas Starzl – visionary and xenotransplantation pioneer: commen-tary from the International xenotrans-plant association vanguard committee. Xenotransplantation. 2017;24(2):e12310. PMID:28421679 DOI:10.1111/xen.1231036. Pullen L.C. Xenotransplanta-tion: time to get excited? Am. J. Transplant.2017;17(12):2995–2996. PMID:29145696 DOI:10.1111/ajt.1455337. Paris W., Seidler R.J.H., FitzGerald K., et al. Jewish, Christian and Muslim theological perspectives about xeno-transplantation. Xenotransplantation. 2018;25(3):e12400. PMID:29687920 DOI:10.1111/xen.1240038. Llore N.P., Bruestle K.A., Griesemer A. Xenotransplantation tolerance: appli-cations for recent advances in modified swine. Curr. Opin. Organ Transplant. 2018;23(6):642–648. PMID:30379724 DOI:10.1097/MOT.000000000000058539. Yamamoto T., Iwase H., King T.W., et al. Skin xenotransplantation: Histori-cal review and clinical potential. Burns. 2018;44(7):1738–1749. PMID:29602717 DOI:10.1016/j.burns.2018.02.02940. Platt J.L. Xenotransplantation: Biological Barriers. In: Encyclopedia of Animal Science. CRC Press, 2018. Vol. 2. 1117–1120.41. Denner J. Can antiretroviral drugs be used to treat porcine endogenous retrovirus (PERV) infection after xenotransplantation? Viruses. 2017;9(8). pii:E213 PMID:28786944 DOI:10.3390/v9080213