Трансплантация печени — наиболее эффективный и, часто, единственный радикальный и перспективный метод лечения больных с терминальной стадией хронических болезней печени, острой печеночной недостаточностью фульминантного течения, злокачественными и доброкачественными опухолями печени.

После трансплантации печени выживаемость реципиентов в течение года составляет 85%- 90%, пятилетняя — 70%-75%, десятилетняя — 60%, двадцатилетняя — 40%.

Впервые у человека эта операция была выполнена в 1963 году американским хирургом Томасом Старзлом.

Показания к трансплантации печени

Фульминантная печёночная недостаточность

Причины:

• вирусный гепатит — 30–80% больных

• химические реагенты и лекарства — 30–50%

• яды — 5%

• ишемия и гипоксия печени — 5%

• метаболические нарушения — 5–10%

Летальность при фульминантной печёночной недостаточности достигает 50–90%.

Нехолестатические заболевания:

• алкогольный цирроз печени в 21,6% случаев,

• цирроз печени в исходе гепатита С (HCV) — 19,5%, гепатита В(HBV) — 6,1%,

• криптогенный цирроз печени — 12%,

• аутоиммунный гепатит (АИГ)— 5%.

Холестатические заболевания:

• первичный билиарный цирроз(ПБЦ) в 10,9% случаев,

• первичный склерозирующий холангит (ПСХ)— 9,9%.

• Трансплантацию печени у детей выполняют по поводу билиарной атрезии в 55% случаев.

Врождённые дефекты метаболизма печени

• Недостаточность α1-анти-трипсина

• Болезнь Вильсона–Коновалова

• Наследственный гемохроматоз

• Первичная гипероксалурия

• Гликогенозы I и II типа

• Семейная гиперхолестеринемия

Злокачественные опухоли печени

• гепатоцеллюлярная карцинома,

• гепатобластома,

• эпителиоидная гемангиоэндотелиома и др.

Заболевания, служащие редкими показаниями для трансплантации печени

• Кистозный фиброз печени (муковисцидоз),

• Болезнь/синдром Бадда–Киари,

• Неалкогольный стеатогепатит,

• Семейный холестаз или болезнь Байлера,

• Болезнь Аладжила,

• Болезнь Кароли у детей,

• Поликистоз печени,

• Семейная амилоидная полинейропатия (TTR- амилоидоз),

• Аальвеококкоз,

• Тирозинемия,

• Оксалурия и др.

Стадирование

Стадирование пациентов в листе ожидания ориентируется на прогноз выживаемости пациентов, который может быть оценен с помощью нескольких шкал, таких как шкала Child- Turcotte-Pugh (CTP) и MELD (Modelfor End-Stage Liver Disease).

Противопоказания к трансплантации печени

Абсолютные:

• СПИД;

• внепечёночное распространение злокачественных опухолей;

• активная внепеченочная инфекция (туберкулез и другие);

• активный алкоголизм;

• психические заболевания, исключающие регулярный прием иммунодепрессантов.

Относительные:

• высокий кардиологический или анестезиологический риск;

• тромбоз воротной вены;

• ранее перенесенные вмешательства на печени;

• возраст более 60 лет;

• индекс массы тела (ИМТ) более 35 кг/м2.

Обследование перед трансплантацией печени

Стандартное обследование перед ОТП включает в себя:

• Анамнез жизни и заболевания, осмотр;

• Лабораторные анализы для подтверждения этиологии, определения тяжести заболевания, определения скорости клубочковой фильтрации (СКФ);

• Инфекционный статус: вирус гепатита В, гепатита С, Эпштейна-Барр, цитомегаловирус, ВИЧ;

• УЗИ органов брюшной полости (наличие кровотока по воротной вене);

• Эзофагогастродуоденоскопия для определения наличия варикознорасширенных вен пищевода и необходимости лигирования;

• Томография органов брюшной полости для определения сосудистой анатомии, диагностики новообразований, тромбоза воротной вены;

• Обследование сердечно-сосудистой системы, в том числе: ЭКГ, ЭхоКГ, а также холтеровское мониторирование, пробы с нагрузкой, коронарография по показаниям.

Источники донорских органов.

Живые родственные доноры. Этот вариант применяется чаще всего у детей. Один из родителей является донором части печени (split-трансплантация) – правой или левой доли – так, чтобы масса трансплантата была не менее 1% массы тела реципиента.

Посмертные доноры. Для успешного изъятия печени используют доноры органов с бьющимся сердцем, т.е. доноры с констатированной смертью мозга.

Подготовка пациента

• Пациент укладывается на спину с отведенными на 90˚ руками.

• Укладывание пациента с использованием комплекта гелевых подушек под голову, руки, крестец, колени, пятки.

• Постановка периферического венозного катетера большого диаметра (14-16 G) предпочтительнее в вену в локтевой ямке.

• Базовый обязательный мониторинг:ЭКГ, SpO2, неинвазивное АД.

• Постановка интродьюсера катетера Сван-Ганца, по показаниям – диализного катетера.

• Постановка артериального катетера, при необходимости – под УЗ-контролем.

• Постановка назогастрального зонда.

• Установка температурного датчика в пищевод.

• Инвазивный мониторинг центрального венозного давления, артериального давления.

• Постановка мочевого катетера и присоединение к нему системы для почасового измерения диуреза.

Хирургическая техника трансплантации печени

Хирургический доступ

Двусторонний субкостальный разрез, дополненный срединным разрезом до мечевидного отростка – доступ типа «Мерседес». При выполнении доступа требуется соблюдение тщательного гемостаза, ввиду наличия обширной развитой сети подкожных вен.

Этапы хирургического вмешательства у реципиента

• Гепатэктомия.

• Наложение сосудистых анастомозов (в следующей последовательности – кавальная, портальная, артериальная реконструкция).

• Гемостаз и формирование желчеотводящего анастомоза.


Удаление пораженной печени в большинстве случаев представляет собой наиболее трудоемкий этап. В случае опухолевых поражений печени это связано с выраженной гепатомегалией. В случаях же цирроза, несмотря на значительное уменьшение размеров печени, гепатэктомия усложняется наличием венозных коллатералей в связках печени и ее воротах, наличием спаек, а также изменением обычных топографо-анатомических отношений в верхнем отделе брюшной полости и, нарушениями свертывающей системы крови.

• Рассечение связочного аппарата начинают с круглой и серповидной связок. Затем пересекаются левая треугольная и левая венечная связки.

• Диссекция печеночно- двенадцатиперстной связки, при этом выделение воротной вены и печеночной артерии предусматривает полное освобождение от околососудистой ткани, тогда как при выделении желчного протока скелетирование последнего нежелательно. (Доступ к элементам печеночно- двеннадцатиперстной связки может быть крайне сложен. Изоляции элементов могут мешать увеличенные лимфатические узлы, содержащие множественные венозные и лимфатические коллатерали, спайки после перенесенных оперативных вмешательств)

• Общий желчный проток с окружающей клетчаткой пересекается. Собственная печеночная артерия выделяется до паренхимы. Она или ее долевые ветви должны быть лигированы как можно дистальнее. Проксимально артерия мобилизуется до желудочно-двеннадцатиперстной с выделением последней и взятием на держалку. Воротная вена склелетируется с подведением турникета.

• После мобилизации элементов печеночно-двеннадцатиперстной связки рассекают правую венечную связку и мобилизуют правую долю печени. (Данная манипуляция в условиях выраженного фиброза, развития венозных коллатералей, в особенности при уменьшении размеров печени представляет значительные трудности и нередко осложняется диффузным кровотечением из паренхимы печени)

• После описанных манипуляций становится доступной позадипеченочный отдел нижней полой вены (НПВ).

Дальнейшие действия зависят от избранной техники имплантации печени «классической» или Piggyback.

Классическая техника ортотопической трансплантации печени

• Позадипеченочный отдел НПВ мобилизуется на всем протяжении ретрокавального пространства: от почечный вен до диафрагмы.

• Ключевым моментом является выделение и пересечение правой надпочечниковой вены, впадающей непосредственно в НПВ.

• После подготовки НПВ пережимается воротная и полая вены (проксимально и дистально), выполняется гепатэктомия.

• Формируются анастомозы нижней полой вены донорской печени и реципиента проксимально и дистально и анастомоз воротной вены.

Для поддержания гемодинамики традиционно использовалось обходное вено-венозное шунтирование. Для этого до гепатэктомии канюлируется воротная вена, предварительно подготовленные левая бедренная и подмышечная вены. Кровь от нижней половины тела и органов брюшной полости с помощью насоса направляется в верхнюю полую вену.

Техника Piggyback

• Данная техника подразумевает отделение печени от позадипеченочного отдела НПВ, что нередко представляет значительные технические трудности.

• Пересечение связки НПВ по Makuuchi является ключевым моментом мобилизации позадипеченочного отдела НПВ, особенно в той ситуации, когда гипертрофированная хвостатая доля (I сегмент) окружает НПВ.

• Все мелкие печеночные вены, дренирующие хвостатую долю, и добавочные правые печеночные вены раздельно лигируются и пересекаются по направлению снизу вверх до уровня основных печеночных вен.

Таким образом, нижняя полая вена реципиента сохраняется на всем протяжении.

• Производится пережатие печеночных вен и воротной вены.

• Выполняется гепатэктомия без пережатия нижней полой вены.

• Устья печеночных вен объединяются, формируется анастомоз с надпеченочным отделом НПВ донорской печени.

• Подпеченочный отдел НПВ трансплантата ушивается.

В некоторых случаях правая печеночная вена расположена каудально, что делает невозможным вовлечение ее в шов. В этом случае последнюю обходят циркулярно и пересекают между двумя зажимами, затем ушивают стороны НПВ непрерывным швом нитью Prolene 5/0. В то же время пересечение правой печеночной вены позволяет отвести печень влево и провести безопасную изоляцию средней и левой печеночных вен.

Методика Piggyback c формированием анастомоза по типу «бок в бок»

Вариантом методики Piggyback, предложенным Belghiti является формирование анастомоза по типу «бок в бок» между ретропеченочным отделом НПВ реципиента и трансплантата.

• Производят предварительную подготовку НПВ трансплантата: ушиваются проксимальный и дистальный отдел полой вены донорской печени.

• После продольного частично пережатия полой вены реципиента максимально широко рассекается ее передняя стенка. Соответственно этому рассекается задняя стенка НПВ трансплантата, выполняется формирование анастомоза.

• В течение кавальной реконструкции трансплантат перфузируется 400мл 5% раствора альбумина.

• Приступают к анастомозу воротной вены, которая предварительно максимально укорачивается.

• После окончания портального анастомоза снимаются зажимы с нижней полой и воротной вен, начинается реперфузия трансплантата. Кровотечение по линии анастомозов останавливается дополнительными швами.

• Артериальный анастомоз может быть выполнен в различных вариантах, в зависимости от состояния сосудов донора и реципиента, а также предпочтений хирурга. Наиболее часто артерия трансплантата на уровне чревного ствола анастомозируется с артерией реципиента на уровне гастродуоденальной артерии.

В некоторых случаях использование артерии реципиента для анастомоза не представляется возможным (малый диаметр, доминирующая правая печеночная артерия из системы верхней брыжеечной артерии, изменения стенки сосуда после эндоваскулярных вмешательств). В этом случае может быть использована селезеночная артерия трансплантата. Альтернативным вариантом является использование подвздошных сосудов донора или сосудистого протеза и анастомоз с инфраренальным отделом аорты.

Завершение операции

Имплантация печени завершается билиарной реконструкцией. Наиболее предпочтительна холедохо-холедохостомия без дренирования. При невозможности использования собственного протока следует выполнить холедохоеюностомию. Операция завершается тщательным гемостазом и дренированием брюшной полости.

 

Источник — открытая вики по хирургии — http://operawiki.reaviz.info